Медицина в края на живота Храненето с тръби рядко подобрява качеството на живот
Ridder, Michael de
Приемът на храна и течности не само има централна биологична функция, но също така изпълнява важни социални, религиозни и символични функции във всички общества. Сред тях храненето и пиенето заедно, кърменето на детето от майката или приготвянето на храна за възрастни от млада е дълбоко вкоренен и оживен израз на социална и семейна връзка, загриженост и обич.
Следователно по никакъв начин не е изненадващо, че човек, който не може да приема храна или който при определени обстоятелства, волно или неволно, отказва да я яде, притеснява обкръжението си по най-екстремен начин, дори ги плаши, особено когато е започнала крайната фаза на живота или Процесът на умиране е започнал. Отговорът на близките на човек, както и отговорът на медицината, е почти винаги, напълно независим от обстоятелствата, еднороден, често почти рефлексивен, който се равнява на изкуствено снабдяване с храна и течности - днес най-вече с помощта на перкутанна ендоскопска сонда Гастростомия (PEG) - за започване. Въздържането от него в случай на неизлечимо болен или умиращ човек изглежда дълбоко несъвместимо с нашата ценностна система, за много съвременници, които могат да се оспорят по закон, както и да са неоправдани от медицинска гледна точка. Дори ако други мерки за поддържане на живота в крайната фаза или в процеса на умиране на човек бъдат прекратени или дори не са започнати - доставката на храна и течности е до голяма степен изключена от това; В крайна сметка, според преобладаващата гледна точка, на човек не е позволено да гладува или да умре от жажда при никакви обстоятелства.
Намаленият прием на храна е в миналото
Използването на термините „глад“ и „умиране от жажда“ изглежда особено провокативно, когато е свързано с клиничните последици от неконсумацията или прекъсването на приема на изкуствена храна и течности при пациенти с безнадеждни заболявания. Изображенията, които подобна процедура събужда в нас, са мощни и ужасни, които са придружени от тежко психическо и физическо изтощение, напукана кожа, дема, инфекции, язви и други последици; Изображения, които са ни толкова познати от нацистките концентрационни лагери и гладните региони по света. С право, подобни изображения смущават изключително наситеното ни общество с наднормено тегло - и все пак: Те са безсмислени за дискусията дали и как критично болните и умиращите, особено в напреднала възраст, трябва да бъдат снабдени с храна и течности.
Намаляването на приема на храна и течности е част от естествения процес на смърт (2). Не е нужно да сте лекар, за да знаете, че този процес започва и напредва седмици или месеци преди смъртта с намален апетит, постепенна загуба на тегло, по-малко хранене и течности, по-малко активност и по-голяма нужда от сън, докато пациентът най-накрая изпадне в състояние на полумрак или бързо се поддава на инфекция. Този терминален етап от живота е до голяма степен независим от естеството на основното заболяване: При пациенти с деменция невъзможността за преглъщане може да излезе на преден план в терминалния стадий на тяхното заболяване; Страданието на пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или емфизем може да се характеризира със слабост или нежелание да се яде храна, свързана със задръствания в чревните съдове; така наречените анорексини (вещества, потискащи апетита) могат да играят роля при пациенти с тумор. Общото между всички тези заболявания е намаляването на приема на храна и развитието на дехидратация.
Много умиращи хора не се чувстват гладни или жадни
По-голямата част от пациентите, които умират по естествена причина, не изпитват болка в крайния стадий на заболяването си. Дехидратацията не е нито болезнено, нито състояние, което е свързано с безпокойство или други дискомфортни усещания (3). Напротив: има много неща, които предполагат, че природата се намесва успокояващо в процеса на умиране по този начин: Например, вероятно е веществата, които се образуват от разграждането на телесните мазнини и които влизат в кръвта, кетоните и други метаболитни промени, свързани с намаления прием на калории, имат добре дошъл естетически ефект (4). Дехидратацията също така намалява състоянието на съзнанието. Вероятно помага и за облекчаване на терминалната тревожност.
Изкуственото хранене на терминални пациенти през сонда или вена, от друга страна, се основава на интуитивното предположение, че по този начин тяхното физическо и емоционално благополучие може да се поддържа или подобрява и да се увеличава продължителността на живота им. Многобройни изследвания от Великобритания, Скандинавия и САЩ бяха посветени на тази теза под различни аспекти. Те стигат до резултати, които правят преосмисляне не само в непрофесионални кръгове, но и в големи части от медицинската професия, спешно необходими.
Още през 1994 г. американски екип от лекари в заведение за дългосрочни грижи изследва 32 пациенти, болни предимно от тумор с продължителност на живота по-малко от три месеца в продължение на една година, за да определи до каква степен симптомите на глад и жажда могат да бъдат облекчени по начин, който е задоволителен за пациента, като се откаже от изкуствената храна. Проучването установи, че повече от две трети от пациентите никога не са чувствали глад или жажда, докато една трета само първоначално е изпитвала глад. Решаващият фактор беше констатацията, че при всички пациенти без изключение симптомите на глад, жажда и сухота в устата могат да бъдат елиминирани с малки количества естествена храна и течност, буци лед или овлажняване на устната кухина (5).
Храненето с тръби не увеличава времето за оцеляване
Проучване от 1997 г. върху 1386 пациенти в старчески дом в щата Вашингтон, САЩ, разглежда времената на оцеляване на пациенти с тежка деменция, които са били хранени или през PEG сонда, или естествено. Оказа се, че времената на оцеляване на двете групи не се различават (6). Съответните разследвания в Италия на пациенти със СПИН и тумори в последния етап от тяхното страдание доведоха до същите резултати. Решаващият фактор за продължителността на живота не е количеството консумирани калории и други хранителни вещества, а самото терминално заболяване (7, 8).
Изследване, проведено през 1988 г. в еврейска болница за гериатрични пациенти, регистрира рисковете и усложненията от хранене със сонда при 70 пациенти за период от единадесет месеца. Авторите заключават от резултатите си, че храненето през сонда е свързано със значителни рискове или нежелани ефекти, като тежко безпокойство, което се наблюдава при повече от 50% от пациентите и редовно води до тяхното сдържане, което също при повече от половината в резултат на което пациентът отстранява сондата от себе си. Пневмония, причинена от аспирирано хранене с тръба, се развива при малко под половината от пациентите (9).
През 1996 г. Kaw и Sekas изследват 46 пациенти, страдащи от тежка деменция или други тежки нарушения на телесните им функции в продължение на повече от две години, дали подобряването на телесните функции и хранителния статус може да бъде постигнато с хранене с ПЕГ в сонда. Резултатът е отрезвяващ: никой от пациентите не е имал дори леко повишаване на теглото; никой от пациентите не се е подобрил, например, мозъчната функция или континенцията на червата и пикочния мехур (10).
Какво сами казват засегнатите? През 1997 г. екип, ръководен от американския гериатър О’Брайън, попита 421 случайно избрани психично компетентни пациенти от 49 домове за възрастни дали искат да бъдат хранени през сонда в случай на тежко, трайно заболяване на централната нервна система и невъзможност за приемане на естествена храна и течности. Само една трета отговори положително на въпроса. Други 25 процента от анкетираните, които са се съгласили да хранят с тръба, са променили мнението си, когато са им казали, че може да се наложи да бъдат ограничени. Техният дял вероятно би се увеличил допълнително, ако са били информирани, че няма да се възползват по отношение на продължителността на живота си, според авторите (13).
Няма съмнение, че показанието за инсталиране на тръба за хранене в жителите на домове за възрастни в Германия - 140 000 души, нуждаещи се от грижи, са снабдени с тръба за хранене в тази страна - в по-голямата част от случаите не обслужва благосъстоянието на пациента, но облекчава дома за възрастни хора, отговорния лекар и близките: Добре известният недостиг на персонал в домовете, липсата на интерес към грижите на обитателите на домовете за възрастни хора - не на последно място поради липса на адекватно възнаграждение - както и недобре обмислените хранителни насоки на медицинската служба на здравните осигуровки за жителите на домовете често образуват амалгама от „индикации“, въпросната на лекаря или домашното ръководство на роднините кулминира: „Трябва да поставим PEG тръба или искате баща ви да гладува?“ Роднините обикновено нямат избор: Те гласуват под натиска на обстоятелствата и често неизказаната инсинуация, на Смъртта им Res роднини да бъдат съучастници в почти всички случаи на сондата система.
Изкуствено хранене не трябва да се дава поради липса на време
Инсталирането на тръба за хранене не е кърмене, а терапевтична интервенция, която по принцип - както всяко друго лечение - изисква съгласието на пациента. Следователно, в допълнение към индикацията, определянето на писмената или предполагаема воля на пациента е от първостепенно значение. Инсталирането на захранваща тръба като заместител на храненето и автентичните грижи не трябва да се изражда в чисто символичен акт, например според мотото "ut aliquid fiat", така че изобщо да се случи нещо. По същия начин храненето в сонда не трябва да се извършва по причини, различни от засегнатите, като липса на персонал или време в дома или в домашната среда (каре). Преди да установи показанието, лекуващият лекар трябва, в зависимост от основното заболяване на пациента, да даде препоръка относно инсталирането на PEG тръба на роднините, т.е. лекарят трябва да се възползва от директивен съвет (таблица). По мнение на автора, гастроентерологът, който поставя епруветката, също трябва да може да разбере и да се съгласи с индикацията за монтажа на епруветката, т.е.
При терминално заболяване и в процеса на умиране, сонда за хранене е показана само в изключителни случаи - доста противно на широко разпространеното мнение в медицинската професия и обществеността - и представлява полза за пациента. Това е случаят, когато пациентът изпитва жажда и глад в крайния етап на страданието си които не могат да бъдат кърмени по друг начин, например защото естественият му достъп до стомаха е блокиран поради карцином на хранопровода.
Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): A 449-51
Адрес на автора
Д-р мед. Майкъл де Ридър
ООД Спешен лекар
Клиника Vivantes Am Urban
Dieffenbachstrasse 1
10967 Берлин
Имейл: [email protected] Възползвайте се от инсталирането на PEG тръбен терминал
Болни само в изключителни случаи. Проучванията показват:
Изкуственото хранене обикновено не подобрява това
Общо състояние и не удължава
Време за оцеляване.
Етични съображения . . .
. . . за поставяне на PEG тръба при неизлечимо болни пациенти:
- Има чувство на глад и жажда?
- Дали чувствата на глад и жажда трябва да бъдат задоволени устно?
- Волята на пациента като основна насока за действие
- Избягване на символика („ut aliquid fiat“, така че изобщо да се случи нещо)
- Няма "договорно лекарство", проверете индикацията преди инсталирането
- Изчерпателни съвети към пациенти и роднини