Медиален и страничен епикондилит
Епикондилитът се отнася до възпаление на епикондила. Условието може да бъде два вида: страничен епикондилит или лакът на тенисиста и това медиално или голфърът.
Страничен епикондилит или странична епикондилалгия това е състояние, при което външната част на лакътя се възпалява и болезнено. Докато общото наименование за тенис лакът предполага тясна връзка с ракетните спортове, състоянието може да се определи и от спортове като плуване и катерене, то може да се появи при физически работници, писатели и шивачки, при тези, които свирят на китара и подобни инструменти., както и в ежедневните, обикновени дейности.
Страничният епикондилит е следствие от прекомерно използване на движенията на лакътната става, като възпалението включва екстензорното сухожилие, което произхожда от страничния епикондил. Острата болка, която човек може да почувства, се появява, когато изцяло протегне ръката си.
Медиален епикондилит или лакът на голфър е възпалително състояние на медиалния епикондил на лакътя. Състоянието в известен смисъл е подобно на лакътя на тенисиста. Предната предмишница съдържа няколко мускула, участващи във флексията на пръстите и палеца и във флексията и пронацията на китката. Сухожилията на тези мускули вървят заедно в сухожилна обвивка, която се вкарва в медиалния епикондил на раменната кост в лакътната става. В отговор на незначителна травма точката на вмъкване се възпалява.
Състоянието се нарича лакът на голфъра, тъй като в този спорт това сухожилие е стресирано. Нарича се още лакът на хвърлящия или алпинист. Прекомерното използване на флексорните мускули на пръстите, поставени върху медиалния епикондил, причинява наранявания в лакътя при катерачите.
Анатомия на лакътната става
Медиалният епикондил на раменната кост
Страничен епикондил на раменната кост
Това е малко туберкулозно изпъкналост, точка на закрепване за колатералния радиален лигамент на лакътя, за супинаторното сухожилие и за някои екстензорни мускули.
Причини и рискови фактори
Проучванията показват, че страничният епикондилит се причинява главно от хиперекстензия на лакътя. Травмата от директни удари в епикондила, принудително разкъсване на предмишницата или тежко удължаване причинява повече от половината от тези наранявания.
Изследователите предложиха хипотеза за появата на епикондилит. Тази хипотеза подкрепя съществуването на микроскопични и макроскопични цепнатини между общото екстензорно сухожилие и хумералната епикондиларна надкостница. Извършените хистопатологични и анатомични изследвания подчертават участието на травми на лъчевия и лакътния нерв в лакътя на тенисиста и този на голфъра. Нервите се притискат от срастванията, образувани между капсулата на радиохумералната става и късия разтегателен мускул на китката. Свързани състояния като калцификати на ротаторния маншет, тендинит на бипипитала или синдром на карпалния тунел могат да увеличат риска от епикондилит. Сухожилията са относително хиповаскуларно близо до костната инсерция. Тази хиповаскуларност може да предразположи сухожилието към хипоксична дегенерация, като участва в етиологията на тендинопатията.
патофизиология
Патофизиологичните процеси, участващи в развитието на медиален и страничен епикондилит на лакътя, имат дегенеративен характер. Хроничните, невъзпалителни дегенеративни промени в произхода на общия карпирадиален разтегателен мускул често се идентифицират при хистопатологично изследване. Спортистите често вярват, че епикондилитът се причинява от повтарящия се характер на удряне на стотици топки, което в крайна сметка води до образуването на малки лезии в закрепването на сухожилието на предмишницата към лакътя. Съществуват обаче и други спекулативни фактори за развитието на епикондилит, включително практикуването на спорт в напреднала възраст, липсата на адекватно приспособяване към физическо натоварване, намалено мислене за бързо повтарящи се мускулни ексцентрични контракции.
Nirschl определя четири етапа на епикондилит:
- възпалителни промени, които са обратими
- необратими патологични промени, възникващи в мускулите с сухожилия, прикрепени към епикондилите
- разкъсване на произхода на тези мускули
- вторични промени като фиброза или калцификация.
Знаци и симптоми
Епикондилитът се среща по-често отстрани на лакътя, отколкото от медиалната страна. В повечето случаи началото е постепенно и симптомите продължават в продължение на няколко седмици, докато пациентът не се яви на лекаря. В случай на лакът на голфъра, болката в медиалния епикондил се усилва от флексия и пронация на китката, тест, използван за потвърждаване на диагнозата. От друга страна, лакътът на тенисиста се показва от наличието на странична епикондиларна болка, утаена от удължаването на китката.
Въпреки че състоянието не е добре разбрано медицинско на клетъчно и молекулярно ниво, има хипотези, които подкрепят апоптозата и клетъчната смърт чрез автофагия като причина за хроничен страничен епикондилит. Клетъчната смърт може да намали мускулната плътност и да причини слабост - податливост, която може да компрометира способността на мускула да поддържа целостта си.
Симптомите, свързани с латерален и медиален епикондилит, включват, но не се ограничават до: излъчена болка от външната страна на лакътя до предмишницата и китката, болка в разширението на китката, слабост в предмишницата, пращене по време на ръкостискане или ротационни движения на лакътя, невъзможността да държите тежести в ръката си.
При медиалния епикондилит пациентите могат да имат симптоми на улнарна невропатия (намалено усещане за разпределение на лакътния нерв, положителен тест за огъване на лакътя, положителен знак на Tinel). В по-тежки случаи намаленото усещане е свързано със вътрешна слабост и мускулна атрофия. Болката е подобна на тази при лакътя на голфъра или медиалния епикондилит, с тази разлика, че последният се появява в медиалната част на лакътя.
Физическо изследване
проверка: много рядко показва синини или подуване на лакътните тъкани.
палпация: максималната чувствителност се усеща на 1-2 см от началото на мускулите, поставени върху епикондилите. Болката е с голяма интензивност при принудително удължаване на китката, като китката се отклонява радиално и се пронира, а лакътът се удължава. Болката може също да се увеличи, когато пациентът се опита да повдигне облегалката на стол с удължена лакътна става и максимално изразена китка. Устойчивото удължаване на средния пръст също е болезнено вследствие на напрежението, поставено върху сухожилието, като е особено стресирано в това положение, когато трябва да се свие синергично. Силна болка се наблюдава и при супинация или треперене на ръката.
Винаги трябва да се изследват остеотендинозните рефлекси на рамото, лакътя и китката на засегнатата страна. Изследвайте рефлексите и потърсете пукнатини на радиохумералната става в засегнатия крайник, за да изключите радиохумерален бурсит, остеохондрит или увреждане на лакътния нерв. Ако се наблюдава намаляване на остеотендинозните рефлекси при физически преглед, ще се препоръчат рентгенография.
Диагностична
За да диагностицира епикондилит, лекарят ще извърши набор от тестове, в които ще окаже натиск върху засегнатата област, като поиска от пациента да премести лакътя, китката и пръстите. Рентгеновата снимка на лакътя потвърждава и диференцира съществуващите причини за болка, които не са свързани с епикондилит, като фрактура или артрит.
Ултразвукът и ЯМР са други образни изследвания, полезни за диагностика, но често се избягват поради високата цена. Ядрено-магнитен резонанс може да потвърди излишната ставна течност и подуване на засегнатата област на лакътя, като точките на свързване между костта на ръката и карпоралния екстензор.
Диагнозата се основава на клинични признаци и симптоми, които са дискретни и характерни едновременно. С напълно разширена лакътна става пациентът ще почувства точки на болезнена болезненост над засегнатите точки в лакътя, произход на карпорадиалния екстензор върху страничния епикондил. Болка може да се усети и при пасивно огъване на китката и удължаване срещу нейното съпротивление (тест на Козен).
В зависимост от тежестта и количеството на множество наранявания на сухожилията, мускулът може да не се излекува напълно чрез консервативно лечение.
Профилактика
Друг фактор за предотвратяване на лезии на епикондилит е опитът и способността за движение. Делът на играчите, които съобщават за епизод на епикондилит, е имал голям брой години, през които са практикували спорта. Що се отнася до уменията, лошата техника увеличава риска от нараняване във всеки спорт. По този начин индивидът трябва да научи правилната техника във всички аспекти на практикувания спорт. Състезателното ниво на спортиста също влияе върху честотата на епикондилит. Играчите от клас А и В имат значително по-висок процент на епикондилит от клас С и начинаещи.
Други начини за предотвратяване на епикондилит:
- намаляване на спортните часове на ден, ако играчът вече усеща болки в лактите
- поддържане на тренирана фитнес форма
- увеличете силата на мускулите на предмишницата, ръката, рамото и гърба
- адекватната мускулна сила увеличава стабилността на ставите
- използване на оборудване, подходящо за размера на тялото, физическия капацитет и мускулната сила.
Лечение
Консервативно лечение
Манипулационна терапия
Това е физическо лечение, използвано в нервно-мускулно-скелетната система за лечение на болка и увреждане. Според СЗО е част от традиционната медицина. Спиналната и ставната манипулация е описана преди 3000 години в древни китайски писания, Хипократ е използвал такива техники, както древните египтяни и много други култури. Техниката преживя модерно завръщане през 19 век. Терапията включва оказване на натиск върху мускулите, използване на акупунктура, масаж, пренареждане на костите, лимфен дренаж, физиотерапия и остеопатия.
Други терапевтични модалности, които могат да се използват едновременно или еднозначно, включват ултразвук, йонофореза, фонофореза, транскутанна електрическа стимулация на нервите и нискоенергийна терапия с екстракорпорална ударна вълна.
Подпори за скоби
Автоложна кръв
Ботулинов токсин
Локални нитрати
Медикаментозна терапия
Типичните нестероидни противовъзпалителни лекарства облекчават краткосрочната болка в лакътя, но не подобряват функционалната прогноза на ставата. Инжекционните НСПВС могат да бъдат по-полезни от оралните НСПВС. Няма достатъчно данни, за да се препоръча или обезсърчи употребата на орални НСПВС.
Инжекциите на кортикостероиди са ефективни в краткосрочен план, но ползата е малка след една година лечение в сравнение с метода на единично медицинско наблюдение. Показано е инжектиране на кортикостероиди или местни анестетици в точки на максимална чувствителност. Избягвайте инжектирането директно в сухожилието или лакътния нерв. Броят на инжекциите трябва да бъде ограничен до три, за да се намали рискът от мастна атрофия или разкъсване на сухожилието. Усложненията на многократните инжекции на стероиди включват кожни проблеми като хипопигментация и атрофия на мазнини, водещи до идентифициране на кожата около мястото на инжектиране.
Пролотерапията включва инжектиране на фиброзиращ агент като 50% глюкоза или автоложна плазма в пространството около сухожилието. Тази техника укрепва сухожилието и може да бъде ефективно лечение за намаляване на болката и подобряване на функцията.
Ботулиновият токсин тип А парализира засегнатите мускули, които не са се повлияли от консервативна терапия.
Хирургична терапия
Шест месеца след отсъствието на резултатите от прилагането на консервативно лечение е показана операция. Въпреки това, повечето епикондилити 90% реагират на консервативни мерки. Описани са множество процедури, включително перкутанно освобождаване на сухожилията от костта, както и артроскопски или други техники, включващи резекция на връзки.
Най-популярната процедура днес е простото изрязване на засегнатата тъкан от сухожилието, чрез бръснене на костта и повторно поставяне на сухожилието. Техниката може да се извърши с регионална анестезия на ръката и малък разрез. 90% от пациентите, подложени на тази операция, могат да използват ставата си без болка след период на възстановяване от три месеца.
В случай на медиален епикондилит, рядко е показан епикондиларен дебридмент, но е доказано, че е ефективен в случаите, когато консервативната терапия е неуспешна. Улнарният нерв може да бъде хирургично декомпресиран.