Мастоидектомия Медицински процедури
Мастоидна кост до тимпанични, сквамозни и петрозни кости форма темпорална кост. Редица важни структури са разположени вътре или пресичат темпоралната кост. Темпоралната кост е разположена между задната тилна кост, горната теменна кост, медиалната предна клиновидна кост и меките тъкани на долната част на шията. Мастоидът има кортикална костна облицовка с променлива дебелина, съставена от множество костни прегради, които образуват а система от въздушни клетки подобен на външен вид на етмоидния параназален синус.
A проста мастоидектомия се състои в отваряне на мастоидната кора и идентифициране на нея aditus ad antrum. Пълната мастоидектомия или стената на мастоидния канал изисква отстраняване на всички мастоидни въздушни клетки заедно с тегмена, сигмоидния синус, пресигмоидното дурално плато и задната стена на външния слухов канал. Запазена е задната стена на външния слухов проход.
A мастоидектомия без стената на мастоидния канал включва пълна мастоидектомия заедно с отстраняване на горния и задния външен костен слухов канал. Тимпаничната мембрана е реконструирана, за да отдели лигавицата на вътрешното ухо от мастоидната кухина и ушния канал.
A модифицирана радикална мастоидектомия той е идентичен с мастоидектомия без стена на слуховия канал, с изключение на пространството на средното ухо и родната тимпанична мембрана, които не се манипулират. Тази процедура е полезна, когато не е открито разширение на холестеатома в областта на средното ухо. Процедурата често се посочва в случай на пациент с холестеатом в единичното функционално ухо.
Радикална мастоидектомия е мастоидектомия без слухов проход при които тимпаничната мембрана и костилките на ухото не се реконструират, като по този начин се екстернализира средното ухо. Евстахиевата тръба често се заличава с меки тъкани, за да се намали рискът от хронична оторея. Кожно присаждане може да се постави в средното ухо, за да се намали рискът от муколиза и оторея.
Успешната операция на мастоид изисква редовно идентифициране на важни анатомични структури, включително обвивка, сигмоиден синус, външен слухов проход, полукръгъл страничен канал и лицев нерв.
Електрическа или пневматична бормашина, заедно с различни други специални инструменти, се използва заедно с всмукване - напояване по време на операцията. Адекватно напояване служи за измиване на костния прах, генериран от тренировката, за да се подобри визуализацията на хирургичната рана и пресичането на темпоралната кост. Операционен микроскоп с увеличение помага на лекаря да наблюдава важни анатомични структури, докато пресича слепоочната кост.
Показания за мастоидектомия
Хроничен отит на средното ухо със или без холестеатом е едно от най-честите показания за извършване на мастоидектомия. Пациенти със среден отит често присъстват оторея и прогресираща глухота. Мастоидектомията позволява достъп до отстраняване на холестеатом или повредени пневматични клетки. Това позволява достъп до темпоралната кост, която е много по-трудно да се визуализира през външния слухов проход.
Мастоидектомията е една от ключовите стъпки в поставяне на кохлеарен имплант да реабилитира придобита или вродена сензоневрална глухота. Мастоидектомията позволява на лекаря достъп до средното ухо през вдлъбнатината на лицето. Електродът се имплантира през вдлъбнатината на лицето в кохлеостомия, която се изкопава по-ниско и леко пред кръглия прозорец.
Мастоидектомията често е начална стъпка отстраняване на странични новообразувания на основата на черепа, включително вестибуларни шваноми, менингиоми, параганглиоми на темпоралната кост и епидермоиди.
Усложнения на средния отит, включително интратемпорално или интракраниално нагнояване и латерална венозна синусова тромбоза често изисква мастоидектомия.
Противопоказания за мастоидектомия
Противопоказанията включват следното:
- пациенти с медицински състояния, които не позволяват обща анестезия
- пациенти с лошо пневматизиран, склеротичен мастоид, който може да усложни операцията, поради по-трудното идентифициране на анатомични ориентири като отичната капсула или лицевия нерв
- Хирурзите трябва да бъдат внимателни при пациенти с предна дислокация на сигмоидния синус и понижен тегмен. Тези анатомични варианти могат да бъдат идентифицирани предоперативно чрез CT сканиране на темпоралната кост.
упойка
Мастоидектомичните процедури обикновено се извършват под обща анестезия. Употреба дългосрочни парализиращи агенти не се препоръчват защото не позволява на лекаря да оцени функцията на лицевия нерв, от ръчен стимулатор или чрез наблюдение на целостта на нервите.
Постурикулен разрез се планира инфилтриран с лидокаин или маркаин с разреден епинефрин от района на мастоидната изпъкналост до времевата линия. Инфилтрацията на ушния канал също е необходима в повечето случаи за намаляване на кървенето.
Използвано оборудване
Операционен микроскоп с леща 200-250 мм се използва по време на цялата процедура или след като се използва тренировка. Предлагат се различни микроскопи, създадени специално за отологични интервенции.
а отологична тренировка с различни приставки, включително острие или диамантени глави, се използва за всички мастоидни интервенции. Различни компании произвеждат електрически или пневматични устройства. Педалът може да се управлява от лекар или техник, в зависимост от предпочитанията на лекаря. Първоначално костта се отстранява с широка, кръгла тренировка. Размерът на свредлото се намалява, когато дисекцията напредва медиално в темпоралната кост. До важни конструкции се използва бормашина с диамантен връх, за да се намали рискът от нараняване.
Всмукателно-напоителни устройства Различните размери позволяват на лекаря да премахва костния прах, за да подобри зрението и а намалява риска от термични наранявания. Различни микроинструменти, създадени специално за отологична хирургия, се използват за дисекция, повдигане, премахване или трансекция на темпорални костни структури.
Наблюдението на лицевия нерв не елиминира риска от нараняване по време на операция. Сдвоените електроди се поставят орбикулярно, очно и върху челото или горната част на гръдния кош, ако се подозира целостта на лицевия нерв, може да се използва стимулираща сонда за потвърждаване на анатомичната и физиологичната цялост на нерва.
Предоперативна образна оценка
A предоперативна КТ на темпорална кост носи полезна информация за местоположението на кожата, сигмоидния синус, лицевия нерв и вътрешното ухо. CT сканирането е особено полезно, ако нормалната анатомия на темпоралната кост е била значително засегната от заболяване или предишни интервенции. Идентификация дехисценция на обвивката или сигмоидния синус може да намали риска от а цереброспинална течност, енцефалоцеле, тежко кървене, по-рядко съсирек. Фистули в ушната капсула са лесно видими при КТ, което може да промени хирургичното планиране.
Техника на процедурата
Направен е полукръгъл разрез от мастоидната издатина към времевата линия на 10-15 mm отзад към постурикуларната бразда. Кожата и подкожната тъкан се повдигат мастоидната надкостница заедно с fascia temporalis с помощта на скалпел острие или монополярна електрокаутеризация. Кожният клапан се повдига, докато външният слухов проход може да се палпира.
С бормашината се използва операционен микроскоп. Някои лекари извършват кортикална мастоидектомия без микроскоп, като я използват след отваряне на антрума. Микроскопът подобрява увеличената визуализация в тясно операционно поле. Свредлото се използва заедно с засмукването за отстраняване на костния прах и предотвратяване на термично увреждане на костта или прилежащите меки структури. Идентифициране на темпоралния лоб е първата стъпка в хирургията на мастоидектомия.
A меатопластика винаги се извършва в случай на процедура, без стената на ушния канал да намалее рискът от развитие на влага в кухината и улесняване на отстраняването. Меатопластиката включва отстраняване на променлива част от конхалния хрущял, постурикуларната надкостница и прилежащата кожа на мембранния канал на ухото. Измерване на меатопластика с a хемостатична гъба или превръзка, импрегнирана с антибиотик улеснява правилното излекуване.
Тимпаничната мембрана обикновено се възстановява при повечето пациенти, които се подлагат на мастоидектомия за хроничен отит със или без холестеатом. Времеви интервал ще представлява присадката, която ще замести тимпаничната мембрана. Постурикуларният разрез се затваря в анатомични слоеве с помощта на резорбируеми конци, за да затвори периоста и подкожните тъкани. Кожата може да бъде затворена с резорбируеми или нерезорбируеми конци. След процедурата ще бъде наложена превръзка върху зашитата рана.
Следоперативни грижи
Мастоидна превръзка, увита около главата, ще събере дренаж от ухото и ще намали риска от натъртване. Тези превръзки се отстраняват 24 часа след операцията. Препоръчва се на пациентите за да поддържате оперираното ухо сухо чрез покриване с чаша или нанасяне на мехлем с вазелин върху памучна маса и поставянето му в ушния канал по време на душа. Следоперативните грижи включват посещение на лекар за отстраняване на масата от оперираното ухо 1-2 седмици след операцията. Пациентите ще започнат лечение с приложение на отични капки с антибиотици на следващия ден след операцията или няколко дни преди следоперативното посещение. Локалният антибиотик има ролята да намалява следоперативната инфекция и да поддържа мократа маса за лесно извличане.
Пациентите, претърпели процедура без стената на ушния канал, могат да имат гъби, памучни превръзки или резорбируеми в мастоидната кухина или медуса. Те се отстраняват през първите две седмици след операцията. Кухините, образувани след операция, може да отнемат месеци, за да завършат напълно. Необходимо е периодично отстраняване на стените на ушния канал периодично (3-12 месеца), дори след пълно заздравяване на кухината.
Усложнения при мастоидектомия
Наранявания на лицевия нерв
глухота
Световъртеж
Промени във вкуса
Мастоидна фистула на кожата:
Лезии на твърдата мозъчна обвивка
Съдови лезии
Сигмоидният синус е един от първите забележителности в мастоидната хирургия. Този голям съд може да бъде повреден от тренировки или други микроинструменти, причинявайки тежко венозно кървене. Тъй като този синус е бавно течаща система, лекият натиск и прилагането на хемостатична пяна спират кървенето. A нараняване на сънната артерия в петрозната област много по-трудно е да се контролира, корабът изисква шиене.
Дългосрочно наблюдение
Пациентите с холестеатом трябва да бъдат наблюдавани дълго време, тъй като рецидивите са чести при 50% от пациентите, при които стената на слуховия канал е запазена и до 10% при пациентите, при които е извършена процедура без стена на канала. Повтаряща се ретракция на тимпаничната мембрана може да се гледа през отомикроскопия. Остатъчно заболяване в средното ухо понякога може да се гледа в случаите, когато тимпаничната мембрана е полупрозрачна. Остатъчно заболяване в мастоид, епитимпанум, хипотимпанум, тимпаничен синус, лицева вдлъбнатина и прототимпанум не се виждат при клиничен преглед.
ЯМР сканиране може да открие в някои случаи рецидиви с размер до 2 mm. При пациенти, подложени на процедури за поддържане на канала, повторна операция 6-12 месеца след първоначалната операция позволява оценка и отстраняване на остатъчното заболяване и в някои случаи реконструкция на костната верига.
Пациенти с нарушена функция на Евстахиевата тръба или aditus ad antrum обструкция развиват депресия в постурикуларната област. Депресията няма значителни дългосрочни последици.