Мастен черен дроб (NAFLD) - без дреболии! • общопрактикуващ лекар онлайн
Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) като чернодробна проява на метаболитния синдром често е началото на сложен ход на заболяването с прогресивна фиброза, чернодробна цироза или дори хепатоцелуларен карцином. Диагностицирането и лечението на NAFLD рано е предизвикателство. Досега в рутинната диагностика не са установени серумни маркери, така че диагнозата се основава на анамнеза, симптоми, сонография или чернодробна биопсия, която все още е златният стандарт. Все още няма ефективна медикаментозна терапия. Следователно акцентът е върху нормализирането на теглото, упражненията и оптимизирането на придружаващите заболявания като диабет.
Спектърът на клиничните вариации на NAFLD варира от проста стеатоза (NAFL) до неалкохолен стеатохепатит (NASH) [1]. NAFLD се превърна в проблем на общественото здраве поради нарастващото му разпространение в развиващите се страни. Около една трета от възрастното население е засегнато и тенденцията се увеличава [2]. Прогресията на стеатозата (NAFL), често проста в началото, със съхранение на мазнини в хепатоцитите, до прогресиращ хепатит с възпалителен инфилтрат и балониране на клетките, може да доведе до краен стадий на чернодробна цироза и носи повишен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC). В групата на възраст над 65 години NASH е най-честата не-злокачествена индикация за чернодробна трансплантация [3]. И при децата и юношите разпространението се увеличава в съответствие със затлъстяването [4]. Мастната чернодробна болест не е безобидна.
Мастен черен дроб: чернодробна проява на метаболитен синдром
Причините за увеличаване на NAFLD са метаболитният синдром и повишените рискови фактори като затлъстяване, инсулинова резистентност и диабет тип 2, хиперлипидемия и артериална хипертония. Пациентите с NAFLD са по-склонни да имат затлъстяване (30–100%) и имат диабет тип 2 (10–75%) [5]. Причините за NAFLD са различни, тъй като алкохолът, лекарствата и едновременното наличие на вирусен хепатит могат да допринесат за прогресирането на заболяването.
- Какво е теглото ти? Какъв е индексът на телесна маса?
- Какво е вашето хранене?
- Колко упражнения правиш?
- Колко алкохол консумирате?
- Имате ли висока кръвна захар или диабет?
- Имате повишени липиди в кръвта?
Няма специфични серумни маркери
Трансаминазите (GOT, GPT) не рядко са в нормални граници, въпреки че вече има напреднало чернодробно заболяване или подчертан метаболитен рисков профил [6]. От друга страна, при много пациенти има повишаване на стойностите на черния дроб, което се тълкува като безвредно при липса на симптоми. Фокусът е върху анамнезата на пациента и клиничния преглед. NAFLD може да бъде свързан с неспецифични симптоми като умора и чувство на натиск в дясната горна част на корема. Често остава напълно без симптоми за засегнатия пациент, така че диагнозата се поставя случайно.
Освен това, стеатоза хепатис може да бъде открита сонографски. Сонографски признаци на затлъстяване на черния дроб са скокът на импеданса между хиперехогенния, хомогенно компресиран черен дроб и бъбреците, както и шумовото затихване далеч от преобразувателя (вж. Карето с ултразвук на черния дроб при метаболитен синдром).
Разширена диагностика може да се извърши с помощта на преходна еластография (Fibroscan или Steatoscan).
Чернодробната биопсия има най-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на NAFLD и неговите подгрупи NAFL и NASH (Фиг. 1). Тук, наред с други неща, може да се диагностицира степента на затлъстяване и всяко съпътстващо възпаление.
Рискът от развитие на HCC се увеличава дори при проста стеатоза, дори ако няма цироза на черния дроб [7].
Терапия: промяна на начина на живот!
Терапевтичната стратегия се основава на намаляване на потенциалните рискови фактори, които допринасят за прогресирането на чернодробното заболяване. По отношение на препоръчителната загуба на тегло, няма достатъчно препоръки относно темпото [8]. Промените в начина на живот играят ключова роля в лечението на NAFLD и метаболитния синдром.
Препоръчват се мерки за отслабване, но за много пациенти без траен ефект се взема предвид, че мнозинството възстановява загубеното тегло с течение на времето [9]. Загубата на тегло обаче при пациенти с NAFLD и NASH води до подобряване на сърдечно-съдовия рисков профил и се наблюдава намаляване на хистологичните характеристики при загуба на тегло> 7% [10].
Промените в начина на живот, диетичните препоръки и съветите за спорт и физическа активност са намеса в живота на пациента. Поведенческите терапевтични подходи разчитат на разработването на поведенчески стратегии и стратегии за действие, които трябва да помогнат на пациента да постигне собствените си цели [11].
Как пациентът „сваля мазнините си“?
Диетата ни се промени през последните години и все повече съдържа енергийни източници като брашно, зърнени храни, добавена захар и мазнини. Царевичният сироп и фруктозата са подсладители в храните и най-вече безалкохолните напитки, нарастващата консумация на които несъмнено е фактор за нарастващото разпространение на NAFLD [12].
- Повишена ехогенност "бял черен дроб"
- Загуба на звукова енергия с дистално затихване на звука
- Закръгляване на чернодробните граници и по-тъпи пределни ъгли
Фруктозата увеличава натрупването на липиди в черния дроб и в плазмата, наред с други неща чрез увеличаване на липогенезата [13]. В контекста на намаляването на сърдечно-съдовите рискови фактори и понижаването на инсулиновата резистентност, така наречената средиземноморска диета е проучена по много начини, но досега едва ли има конкретни проучвания, които да се занимават с ефектите върху мастната чернодробна болест. Положителните ефекти на средиземноморската диета се дължат на високия дял на антиоксиданти и полиненаситени мастни киселини от риба например. Проучванията показват положителен ефект на полиненаситените мастни киселини върху мастната тъкан на черния дроб [14]. Две до три чаши кафе на ден, от друга страна, могат да намалят риска от прогресия на NAFLD [15].
Бариатричната хирургия също може да бъде опция за избрани пациенти. За пациенти със затлъстяване е показано, че след хирургично-бариатрична операция мастните чернодробни клетки и съществуващата фиброза могат да регресират [16].
Терапията на мастния черен дроб е недостатъчна. Корекцията на начина на живот с балансирана диета и упражнения са от първостепенно значение. NAFLD е многофакторно заболяване, което затруднява лекарствената терапия. Що се отнася до амбулаторната зона, пациентът трябва да бъде информиран за тежестта на заболяването и подкрепа с също толкова предизвикателната терапия на NAFLD и придружаващите я симптоми като захарен диабет и затлъстяване. Освен това редовните прегледи, лабораторни и сонографски, са начин за проследяване на болестния процес и откриване на цироза или дори HCC.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (11) страници 40-42