Лимфология - Лимфен оток - общи положения
Какво е лимфен оток (лимфедем)?
Лимфен оток е вид оток, който се причинява от морфо-функционалното увреждане на лимфните съдове. Тъй като лимфните съдове имат ролята на транспорт на големи вещества, натрупани в пространството между клетките, като протеини, лимфният оток се характеризира с факта, че оточната течност е богата на протеини.
Класификация на лимфен оток, според определящите фактори, които ги произвеждат: първичен и вторичен лимфен оток
Първичен лимфен оток е този, който възниква, когато лимфните съдове са непълно развити или функционално некомпетентни от раждането.
Вторичен лимфен оток възниква, когато първоначално здравите лимфни съдове страдат от органична лезия или са функционално претоварени през целия живот.
Честота на случаите на лимфен оток
През последните години в европейското пространство лимфният оток беше рядкост, с повече случаи на първичен лимфен оток. Понастоящем има по-голям брой случаи на вторичен лимфен оток, дължащ се на случаи, особено след лечение на рак. Когато лечението за лечение на рак изисква отстраняване на голям брой лимфни възли на лимфна станция и/или лъчетерапия на лимфните пътища, е възможно появата на вторичен лимфен оток.
В много страни от Азия, Африка има и друга често срещана причина за вторичен лимфен оток: инфекция с паразит от ухапване от комар. Твърди се, че има десетки милиони хора по света с това състояние, известно като филариаза.
Етапи на появата на лимфен оток: латентен лимфен оток и явен лимфен оток
При първичен лимфен оток лимфните съдове имат дефицит от раждането и регионът, зависим от тези лимфни съдове, може да е от едематозно раждане. Но много често този регион има дълъг период на живот нормален външен вид, увреждането на лимфните съдове, останали през това време, най-често неподозирани. Този етап, в който лимфедемът все още не се е появил видимо, е етап, в който всъщност лимфедемът е компенсиран, но бавен (потенциален).
Явен лимфен оток може да се появи в тези случаи по-късно в живота, а именно, когато пациентът е изложен на фактори, които претоварват или допълнително органично увреждат лимфната система.
Поражението на лимфните съдове, налично при раждането, представлява, при първичния лимфен оток, определящият фактор за появата на лимфния оток.
Фактори, които впоследствие претоварват или допълнително увреждат лимфната система, предизвиквайки появата на лимфен оток, се наричат утаяващи или отключващи фактори на лимфен оток.
По същия начин, както в случая на първичен лимфен оток, когато, въпреки че определящата причина за лимфен оток е налице при раждането и най-често отокът възниква по-късно в живота, а в случай на вторичен лимфен оток, когато по някаква причина лимфните пътища са били засегнати морфологично или функционално, лимфният оток не винаги се появява непосредствено след времето, когато е настъпило увреждането на лимфния съд, но по-късно.
Настъпва явен лимфен оток и в тези случаи по-късно, а именно, ще настъпи, когато пациентът е бил изложен на фактори, които претоварват или допълнително увреждат лимфната система.
Посочва се, че най-често терминът "лимфен оток" се използва, за да означава "явен лимфен оток".
Защо понякога лимфният оток се появява по-късно в сравнение с времето, когато факторите, които го определят, действат?
Това се обяснява с факта, че лимфната система има специален функционален резервен капацитет, който е няколко пъти по-голям от обема на лимфата, транспортирана при нормални условия на живот. Следователно, много често областта на тялото, дренирана от морфо-функционално дефицитни лимфни съдове, има за определен период от време нормален външен вид, т.е. тя не проявява явен клиничен оток, като отокът е латентен.
Лимфен оток при пациенти с рак
Лечебното онкологично лечение причинява значително органично увреждане, т.е. силно въздействие, на лимфните пътища, когато се налага хирургична аблация на много голям брой лимфни възли на лимфна станция и/или се прилага лъчетерапия на лимфните пътища. Следователно е възможно това увреждане на лимфните пътища да бъде последвано от появата на явен лимфедем.
Може да се появи веднага, след няколко месеца, години или десетилетия след онкологично лечение, тъй като в много случаи манифестният лимфедем никога не се появява, а лимфният оток остава в потенциалния стадий.
По същия начин, в случай на пациенти с рак, появата на явен лимфен оток е свързана с излагането на пациентите на типичните задействащи фактори на лимфния оток.
Тъй като злокачествените тумори стават все по-чести, засягайки деца и млади хора, и шансът за клинично излекуване от рак се увеличава, броят на пациентите със скрит или явен лимфен оток се увеличава.
Класификация на лимфния оток според етапите на клиничните прояви
По този начин, от клинична гледна точка, лимфедемите могат да бъдат:
-латентни (етап 0), които не са видими, потенциални, с риск да станат явни
-явен и обратим (етап 1), когато отокът стане видим и се подобрява в хоризонтално или повдигнато положение на оточната област, а при палпация се получава кладенче
-явен и спонтанен необратим (етап 2 и 3), когато поради лимфостатична фиброза има промяна в консистенцията на тъканите, които се втвърдяват, хоризонталното или издигнатото положение на оточния регион не намалява отока и при палпация не се получава палпация.
Веднъж наличен, лимфният оток най-често е до известна степен необратим, като има оток, който може да бъде облекчен чрез лечение.
При пациенти с наднормено тегло загубата на тегло може да доведе до спонтанно, обикновено частично облекчение на лимфедема.
Особено важен патофизиологичен аспект при лимфен оток е фактът, че в някои случаи лимфният застой води до разпространението на мастна тъкан. Това явление води до специални трудности при диференциалната диагноза.
Превенцията и лечението на лимфедем са недостатъчни
Вижда се, че когато рисковите фактори за лимфен оток са известни, какъвто е случаят при пациенти с рак, причинителите на лимфен оток не винаги са достатъчно известни от пациентите, така че предотвратяването на явен лимфен оток е недостатъчно.
Във всички случаи на лимфедем, независимо дали първичен или вторичен, често има забавяне на диагнозата и започване на лечение на лимфедем.
Какво може да е причина за влошаване на лимфен оток?
Задействанията на лимфния оток, които превръщат потенциалния лимфедем в явен оток, е важно да се знаят, тъй като те обикновено са същите като тези, които влошават лимфния оток, ако той вече се е проявил.
Може да се забележи, че разграничаването на някои определящи фактори, на задействащите и утежняващите на лимфния оток е хронологично, полезно и за улесняване на представянето на явленията. Като механизъм обаче те са сходни, всеки от тези фактори, определящи органичното увреждане или функционалното претоварване на лимфните съдове, от различна степен, определящите фактори с най-интензивно действие.
Влошаването на лимфедема е често срещана ситуация на практика, като се разграничава бавно, прогресивно влошаване, характерно за хронично заболяване или голямо, внезапно инсталирано, което може да има по-тежък произход.
Най-честите причини за увеличения обем на отока или неговата тежест са:
отсъствие на лечение на лимфен оток, недостатъчно или неправилно проведено лечение
носенето на тесни дрехи, неправилно изпълнена компресивна превръзка
появата на други форми на оток (сърдечен, венозен, алергичен и други) в региона, засегнат от лимфен оток
хормонални нарушения (особено при жените) или физиологичен оток, причинен от женски полови хормони
консумация на лекарства, които водят до оток
прекомерна консумация на сол
късните ефекти на лъчетерапията
злокачествен тумор, който инфилтрира лимфните пътища.
В случай на вторичен онкологичен лимфен оток, който не реагира или дори се влошава по време на лечение с ръчен лимфен дренаж, трябва да се подозира рецидив на тумора.
Усложнения на лимфен оток
Като цяло, лимфедемът, първичен или вторичен, причинява значителни лични страдания, поради естетически увреждания, тежест на оточния крайник, затруднения при използване на оточния крайник, усложнения като еризипела, особено болезнени и т.н.
В много редки случаи, поради някои възможни усложнения, като дълбока венозна тромбоза, некротизиращ еризипел, некротизиращ фасциит, лимфангиосарком, лимфедем също могат да представляват много сериозни, дори жизненоважни рискове.
Много важна глава е посветена на много важната тема за усложненията на лимфния оток, както и на главата „Еризипела“.