Лекувайте по различен начин десния и левия рак на дебелото черво
"Едностранчивост" от значение за колоректалния рак
Моля обърнете внимание:
Това съобщение е по-старо от 180 дни. Нашите новини НЯМА да бъдат актуализирани впоследствие.
Разгледайте последните ни новини.
Имате ли въпроси по този въпрос? Ние сме на ваше разположение. Можете да се свържете с нас по телефона и по имейл.
Има все повече доказателства, че десният и левият рак на дебелото черво са различни. От една страна, това се отнася за прогнозата на пациента; от друга страна, местоположението на тумора влияе върху това колко добре той реагира на определени терапии. Но това вече добре ли е документирано? Влияе ли "едностранчивостта" във всеки стадий на рака върху хода на заболяването и лечението? И как би могло да се коригира терапията на пациенти с колоректален рак, ако е необходимо? Прочетете повече за това на krebsinformationsdienst.med.
Общ
От епидемиологичните проучвания е известно, че сред общата популация се развива значително повече рак на дебелото черво от лявата страна на дебелото черво и в ректума, отколкото от дясната страна на дебелото черво. Въпреки това, в случай на генетични синдроми, които са свързани с повишен риск от рак на дебелото черво, тази връзка може да бъде обърната. Такъв е случаят със синдрома на Линч например.
Дясно едностранното черво обикновено е дебелото черво от цекума до и включително напречното дебело черво, а ляво едностранното черво е низходящата част на дебелото черво от лявото огъване и ректума. Дясното дебело черво, приблизително до последната трета от напречното дебело черво, се развива от ембрионалното средно черво. Ляво-едностранното дебело черво от приблизително последната трета от напречното дебело черво и ректума възникват от задното черво на ембриона.
Хистологични и молекулярни свойства
Микросателитните нестабилни тумори показват промяна в дължината на кратки, повтарящи се участъци на ДНК. Това е индикация, че туморните клетки имат дефект в пътя за възстановяване на ДНК, известен като възстановяване на несъответствието. В този случай генетичните промени се увеличават в засегнатите клетки.
Дясният рак на дебелото черво често е по-слабо диференциран от рак на дебелото черво вляво. Освен това в дясното дебело черво се развиват повече карциноми от муцинозен тип. Мутациите, свързани с лечението, се откриват по различен начин и при десния и левия рак на дебелото черво.
Един пример са мутациите на KRAS, които са по-чести при десностранния рак на дебелото черво. Микросателитната нестабилност също се наблюдава все по-често при десностранни тумори на дебелото черво. Има повече плоски лезии в дясната страна на дебелото черво в сравнение с лявата страна. Има също доказателства, че десните тумори на дебелото черво са по-склонни да метастазират в лимфните възли и перитонеума и по-рядко в белите дробове и черния дроб.
прогноза
Данните от проучването към днешна дата показват, че пациентите с ляв рак на дебелото черво имат малко по-добра обща прогноза от пациентите с рак на десния дебело черво. Все още обаче се разследва до каква степен и на какви етапи е случаят. В две текущи систематични прегледи с мета-анализ рискът от смърт при пациенти с левостранен рак на дебелото черво е бил с 14% и 20% по-нисък от този при пациенти с десния рак на дебелото черво.
Повечето проучвания показват тази по-добра прогноза, особено при пациенти с рак на дебелото черво III или IV стадий.Една от причините за това може да бъде, че в ранните етапи на преден план са местните форми на терапия, особено хирургията. Следователно, различните биологични свойства на туморите е много вероятно да играят по-малка роля в тази ситуация.
Системна терапия: разлики в ефективността
Най-доброто изследване до момента е за това колко добре десен и лев колоректален рак реагират на целенасочена терапия с EGFR инхибитор като цетуксимаб или панитумумаб при пациенти с метастази. Предишните данни за това обаче идват от ретроспективни анализи на проспективни клинични проучвания. В тези анализи последователно се наблюдава, че само групата пациенти с левостранен рак на дебелото черво от див тип RAS са се възползвали от анти-EGFR терапия. В групата пациенти с десен рак на червата, предишни проучвания показват - не статистически значима - тенденция към по-добра обща преживяемост при терапия, съдържаща бевацизумаб.
Моля, обърнете внимание: Информативната стойност на проучванията по отношение на десния колоректален рак е ограничена. В оценяваните досега проучвания са лекувани сравнително малко пациенти с десния рак на дебелото черво. За нови подходи при лечението на колоректален рак вижте "Лечение на колоректален рак: Насочени лекарства".
Изявление на работната група по вътрешна онкология
Работната група по вътрешна онкология (AIO) излезе с изявление за това на 31 октомври 2016 г. В него AIO дава препоръки за това как трябва да се лекуват пациенти с метастатичен рак на дебелото черво от див тип RAS, чиито симптоми трябва да се облекчат бързо. Ако тези пациенти са имали левостранен първичен тумор, AIO предлага да се третират като първа линия на терапия с химиотерапия, комбинирана с инхибитор на EGFR. Пациентите с десен първичен тумор в същата ситуация трябва за предпочитане да получават терапия, съдържаща бевацизумаб. Не се наблюдава полза от използването на EGFR инхибитор за тях. Поради липсата на подходящи данни, засега не може да се направи изявление по други линии на терапия.
Изследвания, на които се основава твърдението
Оценката на AIO се основава, наред с други неща, на ретроспективни оценки на данни за пациенти от проучванията CRYSTAL и PRIME, при които е сравнена комбинирана химиотерапия със или без EGFR инхибитори. В проучванията CALGB 80405, PEAK и FIRE-3, които също са взети под внимание, комбинирана химиотерапия с цетуксимаб или панитумумаб е сравнена с комбинирана химиотерапия с бевацизумаб.
Отговор на други системни терапии: също различен?
До този момент ефектите от локализацията на колоректален карцином върху други системни начини на лечение са били по-слабо проучени. Не може да се изключи, че биологичните различия между десния и левия рак на дебелото черво също оказват влияние върху ефекта на други терапии, като химиотерапия или антиангиогенно лечение. Разликите в ефекта от химиотерапията или терапията с бевацизумаб са били по-малко ясни в предишни проучвания, отколкото при терапия с инхибитори на EGFR. Други, по-нови методи на лечение все още не са изследвани във връзка с "едностранчивостта" на колоректалния рак. Тук продължават изследванията.
Заключение
Понастоящем е добре документирано, че има значителни разлики в клиничните характеристики на лево- и десния колоректален рак. Молекулярно-биологичната основа на тези разлики обаче все още не е напълно изяснена. В допълнение, десните и левите колоректални карциноми са разнородни групи. През 2015 г. международен консорциум публикува молекулярна класификация на колоректалните тумори, в която бяха дефинирани четири различни подтипа. Два от тези подтипове се срещат за предпочитане от лявата или дясната страна, а другите два подтипа са по-равномерно разпределени от двете страни.
перспектива
Извършват се изследвания за разработване на допълнителни биомаркери, с помощта на които терапията на пациенти с рак на дебелото черво може да бъде по-точно пригодена и прогнозата на пациентите с напреднал рак на дебелото черво може да бъде допълнително подобрена. Примери за кандидати за лекарства, които вече са изследвани в клинични проучвания, са други целеви терапии, но също така и някои имунотерапевтични агенти като така наречените имунни инхибитори на контролни точки. Последните се изследват по-специално във връзка с микросателитни нестабилни колоректални карциноми.
За допълнително четене: Използвани източници и по-подробна информация
Насоки, систематични прегледи и становища от професионални сдружения
Petrelli F et al. (2017). Прогностично оцеляване, свързано с рак на ляво или дясно на дебелото черво. JAMA Oncol. 3 (2): 211-219. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.4227.
Yahagi M et al. (2016). По-лошата прогноза за десния в сравнение с левия рак на дебелото черво: систематичен преглед и мета-анализ. J Gastrointest Surg. 20 (3): 648-55. doi: 10.1007/s11605-015-3026-6.
Изявление на водещата група на AIO-KRK относно избора на терапия от първа линия при пациенти с метастатичен колоректален рак без данни за RAS мутация, като се вземе предвид местоположението на първичния тумор: Актуализация на 31 октомври 2016 г.
Допълнителни рецензии и специализирани публикации
Dienstmann R et al. (2017). Консенсусни молекулярни подтипове и еволюция на прецизната медицина при колоректален рак. Nat Rev Рак. 17 (2): 79-92. doi: 10.1038/nrc.2016.126.
Jess P et al. (2013). Национално датско кохортно проучване, оспорващо категоризирането на десния и левия рак на дебелото черво. BMJ Open. 3 (5). pii: e002608. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002608.
Nitsche U et al. (2016). Десния едностранно рак на дебелото черво като отчетлив хистопатологичен подтип с намалена прогноза. Копайте Surg. 33 (2): 157-63. doi: 10.1159/000443644.
Shen H et al. (2015). Различни стратегии за лечение и молекулярни характеристики между десния и левия рак на дебелото черво. Свят J Gastroenterol. 21 (21): 6470-8. doi: 10.3748/wjg.v21.i21.6470.
Tejpar S et al. (2016). Прогностична и прогнозна значимост на местоположението на първичен тумор при пациенти с RAS див тип метастатичен колоректален рак: ретроспективни анализи на проучванията CRYSTAL и FIRE-3. JAMA Oncol. 10 октомври, epub пред печат. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.3797.