Лекция Вътрешни болести WS 201213
Лекция Вътрешни болести WS 2012/13 Доброкачествени заболявания на стомаха и дванадесетопръстника
Доклад за случая 1 г-н BA 20 години спешна помощ Вътрешна анамнеза: гадене и повръщане от сутринта Последно много тъмно повръщане Тъпа болка в горната част на корема Чувство за пълнота и лош апетит Вчера на парти Алкохол и никотин, консумирани обилно Физикален преглед: болка в епигастриума при натиск, корем разтегнат и мек, нормален ректален преглед: няма изсъхнали изпражнения P 95/мин. RR 110/80 mmhg. Диференциална диагноза Temp 37,0 C:
Доклад за случая 1 г-н Б. А. 20 години спешна помощ вътрешна ДД: остра болка в горната част на корема жлъчна колика холецистит остър панкреатит диференциални диагнози: по-рядко: метаболитно дерайлиране (порфирия, диабет) остър гастрит язвена болест апендицит инфекциозен гастроентерит нарушение на кръвообращението (мезентериална исхемия, тромбоза)
Доклад за случая 1 г-н Б. А. 20 години спешна помощ Вътрешни констатации на EGD (езофаго-гастро-дуоденоскопия): хематин в стомаха. Лигавична еритема antrum (подозирана) диагноза: остър, хеморагичен гастрит
Доклад за случая 1 Г-н Б. А. 20 години спешна помощ Вътрешен остър гастрит: остър лигавичен дефект без засягане на подлигавицата Макроскопски промени, които не са специфични Хистология: оскъдна гранулоцитна инфилтрация без лимфоплазмаклетъчни инфилтрати Клиника: остри епигастрални оплаквания, рядко стомашно-чревно кървене Курс: самоограничаваща терапия: вредни вещества. Симптоматичен хроничен гастрит: Хистологично доказуемо хронично възпаление на стомашната лигавица Ендоскопска картина: разнообразна Клинична: неспецифични оплаквания в горната част на корема, често без симптоми/няколко оплаквания Класификация: преработена класификация в Сидни (Хюстън 1996)
Доклад за случая 1 Mr BA 20 години спешно отделение Вътрешен остър гастрит: Генезис Екзогенни нокси Стрес Хроничен гастрит: Преработена класификация на Синдей: - Хистология Ендоскопска картина, топография Етиология Локално увреждане Остра инфекция Гастрит тип А Автоимунен тип В гастрит Helicobacter pylori Специфичен гастрит Различни редки Причинява гастрит тип С да бъде химически токсичен
Доклад за случая 2 Г-жа М. Е. 68-годишна възраст Инструктаж за спешна помощ хематология История: Намалена работоспособност, изтръпване парестезия на краката Изгаряне на езика Няма коремна болка VE: Хипотиреоидизъм Първо: V.a. Депресия и алкохолизъм сега: V.a. лаборатория за остра левкемия: Hb 9,1 g/dl. MCV 112 ет. MCH 39 стр. Тромбоцити 97 хиляди/µl. Левкоцити 2,7 хиляди/µl. LDH 407 U/l.
Доклад за случая 2 Г-жа М. Е. 68 години спешен инструктаж Хематология ÖGD с ПЕ: атрофичен корпус и лигавица на фундуса нормални находки Хистология: гастрит на хронична атрофия на корпус и очно дъно, атрофия на жлезистата тяло, чревна метаплазия. Хеликобактер положителен.
Доклад за случая 2 Г-жа М. Е. 68-годишен инструктаж за спешни случаи в хематологията Гастрит тип А: автоимунен гастрит 3-6% от всички хронични гастрити. Жени> мъже Локализация: фундус и корпус, разпространение в кардия Антитела на париеталните клетки (90%): хипохлорхидрия/анацидност хипергастринемия вътрешен фактор антитела (70%): дефицит на витамин В12 пернициозна анемия Терапия: ситуация заместване на витамин В12 интрамускулен проблем: повишена честота на карциноиди, стомашни аденокарциноми и полипи Helicobacter pylori (HP) 50-80% d. Случаи Индикация за автоимунно излекуване чрез ерадикация Пациент: Добре диференциран невроендокринен тумор (NET, G1): Карциноиди тип 1 наблюдават и изчакват терапия
Доклад за случая 2 Г-жа ME 68 години спешен инструктаж Хематологичен профил: Helicobacher pylori: Грам отрицателен, 2-6,5 µm еднополюсни биччета - геном на подвижност 1,65 милиона bp - 1500 протеини Производство на уреаза Цитотоксин Vac A (вакуолиращ токсин) Cag патогенност остров Разпространение: 20% до 25 LY. - 60% до 70 годишна възраст
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешна анамнеза: рецидив, форма на колан болка в горната част на корема Постпрандиална засилена болка Гадене Напрегната болка епигастрална лаборатория: нормално Лекарство: няма Никотин: не Алкохол: рядко ÖGD: Две язви
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешно вземане на проби с хистология: antrum, corpus, ulcus ad angulus Силно хроничен и флориден, язвен антрален гастрит с регенериран епител, пръчковидни бактерии със специално оцветяване Диагноза: стомашна язва с гастрит тип B, причинена от Helicobacter pylori Прибл. 80% от гастрит
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешно определение на язва на таза: гастродуоденална лигавична лезия на субмукоза/muscularis propria Честота: язва на стомаха 50/100 000 U./J, язва на дванадесетопръстника 150/100 000 U./J. Дисбаланс между увреждане на лигавицата и защитни фактори
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешен Helicobacter pylori: Патофизиология Адхезия Цитотоксин VacA Производство на цитокини Набиране на имунокомпетентни клетки Унищожаване
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешен Helicobacter pylori: ход на инфекцията антрален гастрит язва на дванадесетопръстника Киселинност Безсимптомна инфекция с H. pylori 80-90% неатрофична. Пангастрит атроф. Corpus-G. Възрастен тест. Metaplasia ulcus ventr. Дисплазия MALT Лимфом Карцином
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Вътрешно откриване на Helicobacter pylori: инвазивни и неинвазивни Фалшиво отрицателни резултати: напр. Б. продължаваща PPI терапия
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешна помощ Вътрешна индикация за терапия с Helicobacter pylori
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешно отделение Индикация за вътрешно специално изкореняване: MALT лимфом MALT лимфом: Маргинална зона В-клетъчен лимфом от типа MALT (лигавична тъкан, свързана с лигавицата) 80-90% Helicobacter pos. Потенциално лечебна туморна терапия само чрез Нр. Ерадикация в етап I (без инфилтрация на органи и без участие на LN)
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст Спешна помощ Вътрешна терапия с Helicobacter pylori: Стандартна тройна терапия Повишаването на устойчивостта на Helicobacter pylori затруднява терапията с ерадикация - Значителни регионални разлики - Причина: напр. различни приложения на антибиотиците
Доклад за случая 3 Г-жа L. K. 61-годишна възраст, спешно отделение, вътрешна терапия с Helicobacter pylori: Допълнителна схема на терапия Последователна терапия 2-ра/3-та линия терапия
Доклад за случая 4 г-н M. S. 64 години спешна помощ Вътрешна анамнеза: Дългогодишна хронична болка в горната част на корема, гадене Затлъстяване ИТМ 30 Захарен диабет тип II Дегенеративен синдром на лумбалния гръбначен стълб Лечение: i.a. Морфин, ибупрофен b. B. ÖGD: ивичен антрален лигавичен еритем дуодено-стомашен жлъчен рефлукс
Доклад за случая 4 Mr M. S. 64 години Спешна помощ Вътрешна хистология: Гастрит тип С (10-30% от гастрит) Химично-токсично възпаление на стомашната лигавица антрално стресирано възпаление Генезис: напр. Б. Инхибиране на синтеза на простагландин Е терапия: избягване на вредни вещества, приложение на PPI, свързващи вещества с жлъчна киселина, прокинетика
Доклад за случая 4 г-н MS 64-годишна възраст Спешно отделение Специфичен вътрешен гастрит (много рядко): Винаги една и съща, специфична възпалителна реакция към определен агент или основно заболяване Гигантски гънки на стомаха, M. Menetrier Лимфоцитен гастрит Специален инфекциозен гастрит (бактерии, вируси, гъбички) M. Crohn саркоидни васкулитиди, M Еозинофилен гастрит на Вегенер (хранителни алергии) синдром на GAVE, портална хипертонична гастропатия
Доклад за случая 5 г-н S. B. 81-годишна медицинска интензивна терапия Анамнеза: Доведен до медицинската интензивна терапия от спешния лекар, забавен стол и хематемеза за 1 ден RR 80/50. HR 130/min Бледа кожа и лигавици. Периферна цианоза VE: Polymyalgia rheumatica. KHK със Z.n. PTCA и стентиране. Лекарство: ASA 100 mg. Преднизон 20 mg. Ибупрофен 400 mg b. Б. Лаборатория: Hb 7,2 g/dl. Креатинин 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m Диагноза: кървене от горната част на стомашно-чревния тракт хеморагичен шок Диференциални диагнози:
Доклад за случая 5 г-н S. B. 84-годишна възраст Медицинско отделение за интензивно лечение Причини и класификация на кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт
Доклад за случая 5 Mr SB 84 години Отделение за интензивна медицинска помощ Спешна EGD след трансфузия на EK, стабилизиране на кръвообращението и защитна интубация Ulcus ventriculi: Forrest IIa: Супраренин и трикратно отрязване Ulcus duodeni: Forrest III: Без намеса Инхибитор на протонната помпа интравенозно с висока доза (240 mg/24 h iv.) Контрол на EGD в курса със Hp статус: изцеление, поз. Причина за Hp тест в случая: стероиди и НСПВС и ASA и Helicobacter pylori Hp ерадикация. Дългосрочна терапия с PPI
Доклад за случая 5 г-н S. B. 84-годишна възраст Медицинско отделение за интензивно лечение NSARI язви: синтез на простагландин и генеза на язва
Доклад за случая 6 г-н М. Х. 71 години насочване към личен лекар Гастроентерология История: болка след месеци, гадене и повръщане за седмица, загуба на тегло от 10 кг за 6 месеца, с множество язви през последните 20 години, размер 1,77 m. Тегло 51 кг. Злоупотреба с никотин Поглъщане на PPI 1x20mg болка под налягане епигастрална лаборатория: Hb 11,1 g/dl. Калий 3,0 mmol/l. Албумин 22 g/l. Диференциални диагнози:
Доклад за случая 6 г-н М. Х. 71-годишен опит в общопрактикуващата гастроентерология Усложнение на язва: стомашна стеноза на изхода ad pylorum, ae. пептичен генезис 1-2% от всички пациенти с язва след дългосрочна диагностика на язвата; ÖGD, MDDP, ако е необходимо КТ на корема и ендосонография Важно: изключете стомашния карцином. Само 0,035% злокачествени, не се изисква PE, контрол на EGD в случай на усложнения Терапия: назогастрална сонда, PPI, балонна дилатация, операция
Доклад за случая 7 г-н M. SP. 53 години история на хирургията в спешното отделение: колики и тъпа болка в горната част на корема от дни внезапна, силна болка в целия корем в продължение на 4 часа temp.38,0 C. RR 90/50. HR 120/мин. Значително намалена AZ VE: мигрена, известна холецистолитиаза Лекарства: ASA и ибупрофен често лабораторни: Hb 14,2 g/l. Левкоцити 22 000 хиляди/µl. CRP 2,7 mg/dl. Лактат 30 mmol/l. Липаза 407 U/l. Диференциални диагнози амилаза 390 U/l:
Доклад за случая 7 г-н M. SP. 53 години операция в спешното отделение Усложнение на язва: перфорация, свободен въздух в корема Доживотен риск с язва: 5% Намаляване на честотата. Клиника: остър корем Диагностика: свободен въздух в Rö-Abdomen Перфорирана язва на дванадесетопръстника: 20% без свободен въздух. Ако е необходимо, КТ на корема с орално контрастно вещество Проникване на язва: трансмурален пробив в съседни органи без изтичане Терапия: антибиотици и спешна хирургия. Прогноза: смъртност 10-40%. Неблагоприятни прогностични фактори: възраст, съпътстваща болест, шок, латентност> 48 часа, обширен перитонит
Доклад за случая 7 г-н M. SP. 53 години Спешно отделение Хирургия Терапия-огнеупорни язви: Няма заздравяване в рамките на 12 седмици въпреки терапията Причини: Злокачествено заболяване Продължава употребата на НСПВС, улцерогенни лекарства Екстремно злоупотреба с никотин Несъответствие Фалшиво отрицателен Hp тест Синдром на Zöllinger-Ellison Исхемична гастропатия Болест на Crohn Недостатъчност Потискане на киселината (CYP 2C19) Специални инфекции (напр. CMV)
Доклад за случая 8 Г-жа C. P. 31 години насочване към семеен лекар Ендокринология История: Подуване след хранене в продължение на няколко седмици Частично повръщане и гадене Киселини Външни ÖGD нормални VE: Захарен диабет тип I. Лаборатория: нормални Диференциални диагнози:
Доклад за случая 8 жени CP на 31 години Препращане към общопрактикуващ лекар Ендокринология Текущ EGD: картина на нарушение на стомашното изпразване с рефлукс езофагит Гастропареза: функционално, клинично значимо забавяне при изпразване на стомаха без механична обструкция Причина: диабет с автономна PNP индуцирана от лекарство идеопатични неврологични системни нарушения амилоидоза постоперативна диагноза скорост на изпразване на стомаха: C13-октанова киселина дихателен тест сканиране на изпразване на стомаха Терапия: диета, прокинетика (MCP, Motilium, еритромицин) индикация за изключение: стомашен пейсмейкър
Доклад за случая 9 Г-н A. P. 47 години амбулаторна ÖGD анамнеза: дълго време след хранене болка в горната част на корема Много професионален стрес Общ лекар Раздразнителен стомах Сега за първи път ÖGD амбулаторен ÖGD: стомашен полип с 20 mm в препилорния антрум Хистология: аденом с нискостепенна интраепителиална неоплазия Терапия: ендоскопска резекция, тъй като съществува риск от злокачествена дегенерация Предварителен преглед: ендозонография за оценка на наслояването на стената
Доклад за случая 9 Г-н A. P. 47 години амбулаторен ÖGD Преглед: доброкачествени полипи в стомаха и дванадесетопръстника: безвредни жлезисти кисти голям аденом на дванадесетопръстника Ендоскопска резекция: всички аденоматозни и хиперпластични полипи, всички полипи с размер над 1 cm, ако е необходимо Колоноскопия и диагностика на тънките черва Ендоскопски контрол Хиперпластичен дуоденален полип
MALT лимфом на стомаха BMH/KKH
Стомашно-чревен лимфом Класификация по СЗО 2002 B-клетъчен лимфом Маргинална зона B-клетъчен лимфом от типа MALT Фоликуларен лимфом (степен I-III) Мантийно-клетъчен лимфом (лимфоматозна полипоза) Дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом със/без MALT компонент Burkitt- Лимфом, свързан с имунодефицитен лимфом, Т-клетъчни лимфоми, свързан с ентеропатия, Т-клетъчен лимфом (EATZL)
Helicobacter pylori и MALT лимфом Морфологичен епидемиологичен Hp индуцира получени лимфни данни Данни Тъкани в стомашната лигавица: условие за развитие Етиопатогенетично значение на стомашния MALT лимфом на Hp за MALT лимфоми Hp е антигенен стимул за експерименти с животни Прогресивен растеж на лимфом: Молекулярни биологични данни Данни за лимфома
Хистологията на стомашно-чревните лимфоми (ниско - високо злокачествено) и стадий (I1, I2, II-IV) са решаващите прогностични фактори и терапевтични детерминанти Cogliatti et al., Gastroenterology 1991; Radaszkiewicz et al., Гастроентерология 1992
Как може надеждно да се диагностицира стомашен лимфом? Клиничните симптоми са неспецифични. Ендоскопската картина е много променлива. Диагнозата на стомашния лимфом е предимно случайна находка. До 20% имат както ниски, така и високи злокачествени компоненти. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Парижка система за постановка Ann-Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Не е посочена степен на лимфом Няма данни за лимфом Лимфом, ограничен до лигавицата/подлигавицата Лимфом, ограничен до лигавица (I1) Лимфом, ограничен до субмукозна мускулатура (I1) propria или subserosa (I2) Лимфомът прониква в серозата (висцерален перитонеум) без инвазия в съседни структури (I2) Лимфомът нахлува в съседни структури или органи (I2) I: Инвазия на стомашната стена Ruskone-Fourmestraux A et al., Gut 200
NX NO N1 N2 N3 Парижка система за поставяне Ann Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Участие на лимфни възли не е оценено Няма данни за участие на лимфни възли Участие на регионални лимфни възли (II1) Участие на интраабдоминални лимфни възли извън регионалната зона (II2) Разпространение до екстраабдоминални лимфни възли (III) II: Абдоминални лимфни възли MX MO M1 M2 BX B0 B1 Разпространение на лимфом не е оценено Няма данни за екстранодално разпространение Непрекъснато засягане на отделни места в стомашно-чревния тракт Непрекъснато засягане на други тъкани (перитонеум, плевра ) или органи (IV) Не е оценено участие на костния мозък Няма данни за участие на костния мозък Лимфоматозна инфилтрация на BM (IV)
EUS допринася за постановката във Fischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Мукоза, Submucosa M. prop., Serosa LK EUS е задължителна за постановка!
Възможности за лечение на стомашни лимфоми Операция Радиотерапия Химиотерапия Комбинирана терапия Ерадикация на Helicobacter pylori Лечебна терапевтична цел
Германско-австрийско многоцентрово проучване I Първичен стомашен В-клетъчен лимфом 03/1993 03/1996 n = 266 90% етапи EI/II етапи EIII/IV; n = 28 неопределен етап; n = 1 регресия> 80% от hg лимфом след ерадикация на Hp; n = 1 дългосрочна преживяемост: етап EI/II n = 236 на разположение за анализ за намерение за лечение Fischbach et al., Gastroenterology 2000
ЕЛИКАЦИЯ НА HELICOBACTER PYLORI ПРИ НИСКО СТАВЕН ГАСТРИЧЕН МАЛТ - ЛИМФОМ Wotherspoon et al., Lancet 1993 6 пациенти с нискостепенен стомашен B-клетъчен лимфом от MALT тип Hp регресия на лимфом: 5/6 случая Hp ерадикацията трябва да бъде първият избор на лечение
Ерадикация на Helicobacter pylori при нискокачествени MALT лимфоми на стомаха в стадий I регресия на лимфом в 70-80% (литература)
Терапия на първичен стомашен лимфом етап I 1/2 II 1/2 III/IV MALT Hp ерадикация (Hp-: ерадикация?) Ако персистиране, прогрес или рецидив: RTx (операция) hmrd: наблюдение и изчакване RTx (операция) (Hp Изкореняване) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (Операция + CTx) (Изкореняване на Hp) R-CTx + RTx (Операция + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori и MALT 72% до 98% H. pylori положителна 90% ремисия/излекуване след ерадикация (ниска степен, транслокация (11; 18) (a21; q21) висока степен, Ø отговор на ликвидиране Paronnet et al. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer et al.Lancet 1995 BMH/KKH