Лекарства за мигрена
Клинична картина на мигрена
Мигрената е идиопатично заболяване, което се среща по целия свят с разпространение около 10% (5% от мъжкото и 15% от женското население), до голяма степен независимо от етническия и социалния произход. Това, което е сигурно, е генетично предразположение, което вече е идентифицирано за някои специални форми на мигрена, включително мутационни дефекти. Въз основа на това разположение тригерите водят до атаки, при които на преден план са главоболията, които винаги са придружени от вегетативни симптоми, а в някои (приблизително 10% от случаите) са придружени и от фокални неврологични симптоми (т.нар. Аура). В това отношение мигрената е болест през целия живот, но основното й проявление е на възраст между 25 и 45 години.
Съществуват международно обвързващи критерии за диагностика на мигрена, които бяха публикувани в преработена версия от Международното общество за главоболие през 2004 г. Въз основа на тези критерии, повече от 95% от всички пациенти с мигрена могат да бъдат правилно диагностицирани по стандартизиран начин. Освен това критериите доведоха до единна езикова регулация и стандартизация на научните изследвания. Критериите за мигрена без аура са показани в таблица 1.
Диагнозата на типична мигрена без аура може да бъде поставена само въз основа на подробна анамнеза във връзка с общ медицински и неврологичен физически преглед. За по-точна диференциална диагноза и за хода на терапията е полезно да се води календар на главоболието. В случай на атипична анамнеза или мигрена с аура е необходим поне един специалист неврологичен преглед. В случай на типична зрителна аура, този преглед е достатъчен за диагностика, в противен случай церебралната образна диагностика с помощта на ЯМР трябва да се извърши веднъж. Няма диагностичен апарат за откриване на мигрена.
Принципи на терапията
В съвременната мигренозна терапия се използват методи на остра медикаментозна терапия, както и медикаментозна и немедикаментозна профилактика. Докато развитието на селективни агонисти на серотонин-1В/D рецепторите (т.нар. Триптани) постигна значителен напредък в спирането на остри мигренозни атаки през последните 15 години, профилактиката продължава да се основава на емпирични наблюдения за ефективността на различни лекарства и други Дейности. Германското общество за мигрена и главоболие (DMKG) редовно публикува препоръки за терапия, основана на факти, за лечение на мигрена (последно през 2008 г.).
Терапия на мигренозни атаки (виж таблица 2)
Острите пристъпи на мигрена, които са леки до умерени по своята интензивност на болката, трябва да се лекуват предимно с периферни аналгетици или нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Прибл. Антиеметиците трябва да се приемат 10 минути преди приемането на аналгетици за борба с гаденето и за увеличаване на абсорбцията. Тук се препоръчват метоклопрамид и домперидон. След това трябва да последва високата доза и ранното приложение на аналгетика. Препоръчват се ацетилсалицилова киселина (ASA), парацетамол, ибупрофен, диклофенак, метамизол и напроксен. Има и няколко положителни проучвания за използването на комбинацията от ASA, парацетамол и кофеин. Към днешна дата няма информация кое от тези вещества се използва най-ефективно. В конкретната препоръка за пациент, в допълнение към субективната ефикасност и предпочитания на пациента, профилът на страничните ефекти и възможностите за приложение (напр. Ректално, ефервесцентни таблетки, дъвчащи таблетки) на отделните вещества трябва да се основават.
Ако така наречените периферни аналгетици не са ефективни или ако проблемът е в тежки мигренозни пристъпи (и това е случаят с около една трета от пациентите с мигрена), следващата стъпка е приложението на триптан, вещества, съдържащи ерготамин, вече не се препоръчват и едва ли някога Все още на разположение Приложението на 1 до 2 mg ерготамин тартрат е приемливо само в случай на продължителни нискочестотни атаки. Противопоказанията за триптаните и ерготамините са явни сърдечно-съдови заболявания, включително анамнеза.
Ако атаката трябва да бъде лекувана от спешната медицинска служба, 10 mg метоклопрамид i.v. се дават, последвани от 500 до 1000 mg лизин ASA или 6 mg суматриптан s.c. Алтернативно, 1000 mg метамизол i.v. като се има предвид, това трябва да се прилага с голямо внимание поради риска от шок. Опиоидите не са ефективни или са много слабо ефективни. Стероидите (напр. Преднизолон 100 mg) и бензодиазепините могат да бъдат полезни при мигренозен статус (т.е. мигренозни атаки, които продължават повече от три дни).
Предлагат се по-малко контролирани проучвания за други вещества или ефективността не е толкова изразена, както при споменатите по-горе. Следователно тези вещества трябва да се използват само ако средствата за първи избор не са били ефективни или ако има някакви противопоказания. Тези вещества от втори избор включват Амитриптилин, венлафаксин, напроксен, ASA. Има и вещества, чийто статус не е изяснен със сигурност, но за които има поне едно положително, контролирано проучване. Това включва магнезий, който вероятно има профилактичен ефект при по-леки форми на мигрена и може да се използва добре по време на бременност, ако тогава е необходима профилактика. Това включва и рибофлавин, който трябва да се приема в много високи дневни дози (400 mg), подбел (Petadolex) и коензим Q10. Таблица 3 предоставя общ преглед на различните вещества, използвани за профилактика на мигрена.
Трябва да се спомене и възможността за краткосрочна профилактика на менструални пристъпи на мигрена, или с НСПВС (за предпочитане напроксен в доза 2 х 500 mg, давана от 4-ия ден преди очакваното начало на менструацията до 3-ия ден след) или с хормонен пластир (100 µg естрадиол).
Немедикаментозна профилактика
Немедикаментозните методи за профилактика на мигрена са от особено значение за много пациенти. От една страна, това включва избягване на задействащи фактори (напр. Без рязко отнемане на въглехидрати, редовен ритъм на сън и събуждане, редовна консумация на кофеин). От друга страна, има някои процедури, които са доказали своята ефективност за профилактика на мигрена в контролирани проучвания или които предполагат ефективност за мета-анализите на няколко проучвания. Има положителни доказателства за прогресивна мускулна релаксация според Джейкъбсън, методи за биологична обратна връзка като тренировка за вазоконстрикция, когнитивна поведенческа терапия и спортна терапия (упражнение за издръжливост). Най-висока ефективност се постига с комбинацията от такива процедури (по-специално комбинацията от биологична обратна връзка и мускулна релаксация). Все още не е изяснено значението на акупунктурата (по-новите проучвания показват високо ниво на ефективност, но няма разлика между традиционната китайска акупунктура и фалшивата акупунктура). Хомеопатията е неефективна при контролирани проучвания.
литература
-
Evers S, май A, Fritsche G, Kropp P, Lampl C, Limmroth V, Malzacher V, Sandor P, Straube A, Diener HC. Остра терапия и профилактика на мигрена. Насоки на Германското дружество за мигрена и главоболие и Германското дружество по неврология. Неврология 2008; 27: 933-949
Таблица 1: Критерии за международно общество за главоболие за мигрена
А. Поне 5 атаки, които отговарят на условията B-D.
Б. Пристъпи на главоболие, които продължават (нелекувани или неуспешно) в продължение на 4-72 часа.
В. Главоболието има поне две от следните характеристики:
1. Едностранна локализация
2. пулсиращ характер
3. умерена до силна интензивност на болката
4. Подсилване чрез рутинни физически дейности (например ходене или изкачване на стълби) или води до тяхното избягване
Г. По време на главоболието има поне едно:
1. Гадене и/или повръщане
2. Фотофобия и фонофобия
Д. Не се дължи на друго заболяване.
Първоначално
| Метоклопрамид | 10-20 | mg перорално, ректално |
| Домперидон | 20-30 | mg перорално |
| 10 минути по-късно | ||
| Ацетилсалицилова киселина | 1000 | mg перорално |
| Парацетамол | 1000 | mg перорално, ректално |
| Ибупрофен | 400-600 | mg перорално |
| Напроксен | 500-1000 | mg перорално |
| Диклофенак | 50-100 | mg |
| Метамизол | 1000 | mg |
| ASS | 500 | mg + парацетамол 400 mg + кофеин 100 mg перорално |
| или | ||
| Суматриптан | 50-100 | mg перорално, 25 mg ректално, 10-20 mg назално |
| Золмитриптан | 2,5-5 | mg перорално, 5 mg назално |
| Ризатриптан | 10 | mg перорално (5 mg с едновременно приложение на пропранолол) |
| Наратриптан | 2.5 | mg перорално |
| Алмотриптан | 12.5 | mg перорално |
| Елетриптан | 20-80 | mg перорално |
| Frovatriptan | 2.5 | mg перорално |
| в спешен случай | ||
| Лизин ацетилсалицилова киселина | 1000 | mg i.v. |
| Суматриптан | 6-то | mg s.c. |
| Метамизол | 1000 | mg i.v. |
| Метоклопрамид | 10 | mg i.v. |
| Преднизолон | 100 | mg i.v. |
| Дексаметазон | 10 | mg |
Таблица 3: Лекарства за профилактика на мигрена (дневна доза)
Първи избор на вещества:
| Метопролол | 50-200 | mg |
| Пропранолол | 40-240 | mg |
| Флунаризин | 5-10 | mg |
| Валпроат | 600-1800 | mg |
| Топирамат | 25-100 | mg |
Втори избор на вещества: