Лечение на стомашно-чревната система Склеродермия
Тамара Гродзики, д-р, FRCPCРевматологКлиника за свързаност и изследователска лаборатория за автоимунитетБолница Нотр Дам, Университет в Монреал, болничен център
Участието на стомашно-чревната система е налице при почти всички пациенти със склеродермия и може да се появи дори без симптоми при половината от пациентите. Честотата е подобна при дифузна и ограничена склеродермия. Най-ранното и често срещано състояние е неизправност (дисфункция) на хранопровода (храносмилателния тракт, свързващ устата със стомаха). Дисфункцията обаче може да засегне храносмилателния тракт на всяко ниво, от устата до ануса. Тежките прояви все още са необичайни, срещащи се при по-малко от 10% от пациентите. Участието на стомашно-чревната система често изисква оценка от специалист по стомашно-чревни заболявания, гастроентеролог.
Аномалиите на стомашно-чревната система са причинени от същите физиопатологични механизми като участието на всички други органи в склеродермия: има ранни аномалии в малките кръвоносни съдове (микросъдове, чието участие също причинява феномена на Рейно и дигитални язви), в нервната система, която контролира двигателните движения на храносмилането (перисталтика) и в имунната система (бели кръвни клетки и автоантитела), което в крайна сметка води до отслабване на мускулите на храносмилателния тракт и фиброза. Последният етап често се свързва с по-изразени симптоми.
В тази първа част ще разгледаме засягането на горната част на храносмилането: орофарингеална (уста и гърло), хранопровода и стомашна (стомах).
Засягане на орофаринкса
Фиброзата на тъканите на устата, включително езика, мекото небце (задната част на небцето) и ларинкса, както и кожата около него често водят до стесняване на отвора на устата и могат да причинят няколко проблема поради скованост и изтъняване от тези структури. Това води до затруднено дъвчене и преглъщане на храна, особено когато е придружено от липса на производство на слюнка поради увреждане на слюнчените жлези (синдром на sicca или синдром на Sjögren). Тези проблеми в крайна сметка се появяват при 25% от пациентите. Пациентите могат да изпитват неудобства по време на хранене с различни симптоми: болка в устата, усещане за залепване на храна в гърлото, задържане на храна в устата или гърлото, кашлица след преглъщане, малко изтичане на слюнка и/или храна в ъглите на устата и рядко аспирация на храна в белите дробове. Някои пациенти също могат да имат затруднения с говоренето. Могат да се появят и проблеми с никненето на зъбите, като неправилно подравняване на зъбите или необичайно износване (резорбция) на челюстната кост и венците, поради прекомерния натиск, причинен от стегнатата кожа на лицето.
Лечението на орофарингеалните проблеми продължава да се фокусира върху превенцията и подкрепата. Важно е да поддържате гъвкавостта на кожата на лицето чрез редовни упражнения. Физиотерапевтичната консултация може да бъде полезна при преподаването на най-подходящите упражнения и в някои случаи стречинг устройства. Добрата хигиена на зъбите и редовните посещения (поне два пъти годишно) при зъболекаря допринасят много за предотвратяването на кариеса. Има няколко модела четки за зъби и апликатори за конец, подходящи за пациенти с намалена подвижност на ръцете, а съветите на зъболекар или ерготерапевт може да са полезни. Зъболекарят може също да предложи специални води за уста и пасти за зъби, които осигуряват допълнителна защита срещу кариес. Важно е да се свържете със зъболекаря, когато има постоянна необичайна болка или язви в устата или когато зъбите станат твърде мобилни.
За да подобрите сухотата в устата, пийте редовно вода, яжте меки храни и използвайте кубчета лед, дъвка без захар или бонбони без захар. Също така трябва да избягвате тютюн, алкохол и сухи храни. Значителната скованост в устата може да затрудни пиенето от обикновена чаша. В този случай е полезно използването на сламка или специализирана чаша. Ако тези мерки са недостатъчни, може да се обмисли използването на изкуствена слюнка или някои лекарства, които стимулират производството на слюнка (Salagen® или Evoxac®), в зависимост от мнението на лекуващия лекар. В по-тежки и напреднали случаи могат да се използват локални инжекции за увеличаване обема на устните, както и някои високоспециализирани хирургични процедури за подобряване на затварянето и дъвченето на устата.
Засягане на хранопровода
Участието на хранопровода е най-ранното и често срещано храносмилателно увреждане при склеродермия. Възможно е да присъства при 90% от пациентите. Тя може да бъде демонстрирана чрез манометрия, която се състои от директно изследване на движенията на перисталтиката (подвижността) на хранопровода, както и плътността на затварянето между хранопровода и стомаха (долния езофагеален сфинктер), тъй като подвижността и стягането могат да бъдат намалена или липсва при склеродермия. Други тестове, например бариево брашно или езофагоскопия (преминаване на тръба в хранопровода за директна визуализация), често се използват за търсене на различни усложнения, като язви, стриктури (стриктури на хранопровода) или инфекции. Най-честите симптоми, свързани с засягане на хранопровода, се дължат на следните проблеми: