Лечение на счупени кости - В напреднала възраст се прилагат различни правила • общопрактикуващ лекар онлайн
От една страна, костните фрактури при възрастни хора трябва да се лекуват по такъв начин, че да се постигне бързо натоварване без дълги периоди на неподвижност. Това говори за операция. От друга страна обаче, по-високи нива на усложнения при интервенция поради специфични за възрастта обстоятелства. Следователно качеството на живот и хирургичният риск трябва внимателно да се преценяват един спрямо друг за всеки отделен случай.
Типичните фрактури при възрастни хора включват фрактури на дисталния радиус, фрактури на гръбначно тяло, фрактури на главата на раменната кост и фрактури близо до тазобедрената става. Но също така фрактури на главата на пищяла или фрактури в областта на легнали ендопротези не са необичайни при по-възрастните пациенти.
Целта на терапията трябва да бъде възможно най-добрата функция на засегнатия крайник, за да се поддържа висока степен на подвижност. Трябва да се цели стабилна натоварване, тъй като възрастните пациенти често не могат да поддържат частично натоварване или облекчение. Следователно хирургичните решения често са опция за по-възрастни пациенти. Степента на усложнения е висока в сравнение с младите хора и е 51% при тези над 80-годишна възраст [9].
Тази честота на усложнения се влияе от различни фактори. Трябва да се споменат намаляващата костна плътност, честотата на остеоартрит, намаляващите нервно-мускулни способности, съпътстващите заболявания и лекарства, съществуващи импланти, както и изискванията на пациента към функционалността на увредена става.
Костната плътност
Намалената костна плътност е важна в гериатричната травматология от две гледни точки. От една страна, честотата на фрактури се увеличава с намаляване на костната плътност, а от друга страна, закрепването на импланти (материали за остеосинтеза) в костта става по-трудно, тъй като костната плътност намалява.
В много случаи фрактурата е първият симптом на остеопороза. Поради тази причина в случай на фрактура в напреднала възраст трябва да се определи костната плътност и, ако е необходимо, да се започне медикаментозна терапия или профилактика.
артроза
Честотата на дегенеративни процеси в мускулната и костната система се увеличава с възрастта. Това означава, че в случай на остеоартрит и съответно тежки наранявания (например силно изместени фрактури на главата на пищяла), индикацията за имплантиране на тотална ендопротеза може да бъде направена по-рано, отколкото в здрава става.
Невромускулно развитие
Намаляването на баланса и проприоцептивните дефицити са свързани с повишена тенденция към спад. По този начин нервно-мускулното развитие допринася за нарастващата честота на наранявания в напреднала възраст. В допълнение, лечението на много наранявания се затруднява чрез нервно-мускулна инволюция. Например ходенето на патерици на предмишницата за облекчаване на долните крайници не е възможно за много възрастни хора.
Що се отнася до хирургичните техники, трябва да се поставят високи изисквания към стабилността на остеосинтезата. Следователно ъглоустойчивите импланти или ендопротези са от голяма полза.
Намаляващата активност на възрастните хора също означава, че материалните свойства на една ендопротеза не са толкова важни, колкото са за активен 60-годишен пациент.
Обща заболеваемост
С увеличаване на възрастта общата заболеваемост също се увеличава (захарен диабет, PAD, коронарна артериална болест, сърдечни аритмии, ХОББ и др.). Освен това се увеличава вероятността от прием на антикоагулантни лекарства (напр. Marcumar®). Всички тези фактори могат да означават, че не винаги е възможно бързо и бързо хирургично лечение.
Особено в случай на мултиморбидни пациенти, трябва да се избере хирургична процедура, която гарантира бързо лечение. По-дълго време на операция е свързано със 17% увеличение на смъртността. Поради това предпочитаме имплантирането на така наречената двойна протеза на главата в тазобедрената става на много стари, мултиморбидни пациенти, тъй като това лечение е свързано със значително намалено оперативно време.
Лежащи импланти
Поради нарастващата честота на наранявания и нарастващата честота на остеоартрит, вероятността раненият крайник вече да е снабден с имплант се увеличава. Това се отнася както за материала за остеосинтеза, така и за ендопротезите. Ако материалът за остеосинтеза лежи плоско, първо трябва да се отстрани преди реостеосинтезата. Минимално инвазивните хирургични техники често не са възможни в тези случаи.
Индивидуални изисквания към функционалността на ставата
При избора на терапевтичния метод трябва да се вземат предвид и индивидуалните изисквания на пациента към ставата. Особено съзнателният пациент трябва да бъде включен в решението за терапия. Това важи особено за фрактури на горния крайник, тъй като тези фрактури не ограничават мобилността на пациента толкова, колкото нараняванията на долния крайник.
Фрактура в близост до тазобедрената става
В случай на фрактури в близост до тазобедрената става се прави разлика между фрактури на бедрената шийка и фрактури на трохантерната област.
Фрактурите на шийката на бедрената кост могат да бъдат разделени според степента на тяхната дислокация (Pauwels, Garden). Потопените, не изместени фрактури (Pauwels I) обикновено са подходящи за функционална терапия. Въпреки това, поради риска от вторична дислокация, ние предпочитаме първично завинтване с канюлирани винтове (фиг. 1).
В случай на изместени фрактури, по-възрастните пациенти могат да бъдат лекувани само с ендопротеза (фиг. 2). За фрактури на шийката на бедрената кост предпочитаме циментирани стъбла, тъй като съществува висок риск от интраоперативни перипротезни фрактури. При по-активни пациенти се имплантира тотална ендопротеза. В случай на много стари или мултиморбидни пациенти, имплантирането на двойна протеза на главата е за предпочитане, тъй като времето за работа е по-кратко.
Фрактура на дисталния радиус
При фрактури с малка дислокация може да се обмисли консервативна терапия с редукция и мазилка на задържане в Париж. Лечението с мазилка обаче е тромаво за много пациенти в напреднала възраст. Счупвания с гръбна накъсана зона или счупвания с много фрагменти се редуцират открито и се обработват с ъглоустойчива плоча, при която винтовете могат да се заключат в плочата като елемент за прехвърляне на товара (фиг. 3). Силите се прехвърлят от костта към плочата чрез резбовата връзка. По този начин се постига стабилност без притискане на плочата върху костта.
Фрактура на главата на раменете
Компресирани фрактури на раменната глава често могат да бъдат лекувани функционално след кратко първоначално обездвижване. В случай на фрактури с множество фрагменти се използват и стабилни под ъгъл плочи за остеосинтеза в областта на проксималната раменна кост. В случай на тежка дислокация и остеопороза, основната индикация трябва да бъде имплантиране на фактурна протеза. Ако туберкулозите не могат да бъдат надеждно фиксирани, трябва да се имплантира обратна протеза.
Вертебрална фрактура
Типичните остеопоротични компресионни фрактури могат да бъдат стабилизирани перкутанно с инжекционен костен цимент. Прави се разлика между две различни процедури, вертебропластика и кифопластика. Мета-анализите показват, че освобождаването от болка и подобряването на качеството на живот могат да бъдат постигнати и с двата метода [1]. При кифопластиката, за разлика от вертебропластиката, тялото на прешлените се притиска в балон и по този начин костта се изправя до известна степен. Следователно проблемът с изтичането на цимент е по-малко актуален в този процес. Изтичането на цимент може да причини сериозни усложнения като Б. невронни или съдови увреждания.
рехабилитация
Рехабилитацията често трябва да бъде подкрепена с медицински мерки след операция. Фокусът трябва да бъде върху обучението на координационни умения. След падане също има смисъл да се търси причината за падането. Изследването на причините трябва да включва вътрешна и неврологична диагностика на синкоп, контрол на лекарствата (успокоителни), проверки на зрителната острота и причини за падания в домашната среда (например ръбове на килими). Остеопорозата също трябва да се разглежда като рисков фактор.
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (1) стр. 12-16