Лечение на; остър миокарден инфаркт през 2007 г. - Swiss Medical Review
обобщение
При остър миокарден инфаркт непосредствените приоритети са: 1) способността да се произведе токов удар, когато е необходимо и 2) да започне реперфузионна терапия много бързо. По време на болничната фаза ще използваме антитромбоцитни средства за всички, бета-блокери, ако хемодинамиката е компенсирана и инхибитори на конвертиращия ензим в случай на сърдечна недостатъчност. При изписване от болницата, в допълнение към инструкциите за спиране на тютюнопушенето, балансирана диета, редовни физически упражнения, лечение със статин и антиагрегант ще продължи в дългосрочен план. АСЕ инхибиторите са особено показани при хипертония, сърдечна недостатъчност или фракция на изтласкване на ЛН от 40%; бета-блокери за ангина или хронична сърдечна недостатъчност.
Логистиката
Повторна инфузия
Различните възможности за управление наскоро бяха разгледани от Европейското кардиологично дружество в своите препоръки (фигура 2). 7 Те вземат предвид логистичните ограничения на всяка държава. В Швейцария, на базата на вече споменатите елементи, така наречената „първична“ ангиопластика очевидно има предимство пред тромболизата. 4 Сред 64-те болници, участвали в регистъра на AMIS през 2005 г., 74% от пациентите с трансмурална исхемия или блок на левия сноп при постъпване в болница са били лекувани с първична ангиопластика, в сравнение с само 6% с тромболиза. Двадесет процента от пациентите са преминали без реперфузионна терапия, най-често поради пристигане, считано за твърде късно, за да се гарантира реперфузия.
Болнично лечение
Аспирин
Ако аспиринът не е бил прилаган през догоспиталния период, което често се случва днес, той трябва да се дава при постъпване в болница. Проучването ISIS-II 8 демонстрира преди осемнадесет години, че аспиринът оказва голямо влияние върху болничната смъртност на 35 дни. Сега той е част от лечението на всеки остър коронарен пациент и неговото съотношение цена/ефективност е практически несравнимо. Клопидогрел също е част от лечението за по-голямата част от пациентите. Проучванията COMMIT 9 и CLARITY 10 документират неговата краткосрочна полза при остър инфаркт. Освен това, във време, когато повечето пациенти, лекувани с механична реперфузия за остър миокарден инфаркт, получават стент, клопидогрел също е показан по тази причина. Най-често ще бъде избрана натоварваща доза от 300-600 mg перо, последвана от поддържаща доза от 75 mg/ден (вероятно 150 mg/ден за пациенти над 100 kg или подозирани за резистентност към тиенопиридини).).
Хепарин
Хепарин винаги се прилага преди и по време на ангиопластика. По време на лечението с тромболитици мястото му е по-малко твърдо установено, но проучването EXTRACT 11 наскоро показа, че девет дни нискомолекулен хепарин дават по-добри резултати от нефракционирания хепарин. Когато има много обширна предна акинезия, a fortiori в присъствието на интракавитарен тромб, емболичен инцидент или предсърдно мъждене, е показана продължителна антикоагулация и следователно ще поемем хепарина с перорални антикоагуланти. Това може да доведе до трудни решения, които ще трябва да бъдат индивидуализирани за всеки отделен случай, когато има паралелна индикация за аспирин и клопидогрел след поставяне на стент. Тройната комбинация аспирин/клопидогрел и AVK (антивитамин К) не е без риск от кървене.
Бета-блокери
Бета-блокерите обикновено са показани при постъпване за повечето пациенти. Едно важно изключение обаче наскоро беше документирано. Това са пациенти с остра, умерена или тежка сърдечна недостатъчност. Всъщност проучването COMMIT 12 ясно демонстрира повишен риск от кардиогенен шок и фатална хемодинамична недостатъчност по време на системно приложение на бета-блокери, като по този начин отменя ползата, получена от намаляването на риска от реинфаркт или голяма камерна аритмия. Поради това ще се помни, че бета-блокерите са противопоказани в острата фаза на инфаркта, когато има тежка или дори умерена сърдечна недостатъчност. Полезните ефекти на АСЕ инхибиторите са особено добре документирани от няколко проучвания, ако има клинична сърдечна недостатъчност, значително понижаване на фракцията на изтласкване на лявата камера до 35-40% или високо кръвно налягане. В тези ситуации със сигурност е оправдано ранното започване на лечението през първите 24-48 часа. 13