Лечение на менопаузален хормон

Хормонално лечение на менопаузата (THM) е лечение, което се занимава с последиците от естрогенния дефицит. Принципът на тази терапия се основава на прилагането на естрогенни хормони, свързани или не с прогестин. (11)
Следните фактори трябва да се вземат предвид в процеса на установяване на терапията (3):

исторически;
оценка и диагностика;
рискове;
ползите от предложената терапия.

Показания за хормонално лечение на менопаузата, според ръководството на Румънското дружество по акушерство и гинекология (SOGR)

умерени и тежки горещи вълни или други вазомоторни симптоми - системната терапия е първото намерение, тя напълно елиминира SVM в 80% от случаите и намалява честотата и интензивността на синдрома при други жени. (3)
THM трябва да се прилага в най-ниската доза и за най-краткото време, необходимо за контролиране на симптомите (перорален 17-бета естрадиол 0,5 mg/ден или трансдермално 0,025 mg естрадиол/ден). (3)
млади пациенти с преждевременна менопауза (≤ 40 години), THM ще се прилага до възрастта на менопаузата (51 - 52 години). (3)
пикочно-половия синдром - чрез локална терапия (3)
За да се предотврати остеопорозата и да се намали рискът от фрактури (THM е доказано, че е ефективен за остеопороза, увеличаване на костната плътност и намаляване на фрактури. При жени под 40 години с преждевременна менопауза, използването на THM се препоръчва за лечение на вторична остеопороза, особено след терапии глюкокортикоиди за СЛЕ, което превъзхожда терапията с калцитриол или в комбинация със специфични терапии за остеопороза, предписани от ендокринолог) (3)

Сърдечно-съдовите заболявания не са индикация за THM. THM ще се предписва на жени през първите 5 години след 50 години, които нямат инсталирани атероматозни лезии. Последните проучвания показват, че при жените през първите 6 години след настъпването на менопаузата THM значително забавя прогресията на атеросклерозата (оценявана от съотношението интимно/средно по вътрешната каротидна артерия) при жени, лекувани със 17β-естрадиол (1 mg/ден), със или без прогестерон. микронизиран вагинален гел 4% (45 mg/ден х 10 дни/месец), което не се случва при жени, които са в менопауза от 10 години. (3)

Депресивните синдроми и нарушеното познание не са показани за THM като първа линия на лечение. Въпреки че THM е доказано, че е ефективен за жени с депресивни синдроми, нарушено познание, терапия от първа линия се препоръчва от психолог/невролог; THM е превантивна или адювантна в случаите с инсталирано заболяване. (3)

THM може да бъде показан за поведенчески промени - емоционална лабилност/депресия, или като монотерапия, или в комбинация с антидепресант като селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI). При жените по време на прехода към менопауза възникват поведенческа лабилност и депресия, които се влошават успоредно с намаляването на нивата на естроген и THM се оценява с потенциално благоприятен ефект. (3)

THM може да бъде показан за облекчаване на болки в ставите, както се доказва от WHI. (3)

Противопоказания за хормонално лечение на менопаузата според ръководството на Румънското дружество по акушерство и гинекология (SOGR)

Абсолютни противопоказания (3)

Хормоналното лечение на менопаузата трябва да бъде противопоказано, дори ако те имат непоносими топлинни вълни, жени с:

необяснимо вагинално кървене;
активно чернодробно заболяване;
активна тромбоза/анамнеза за дълбока вена или белодробна тромбоза;
диагностицирани сърдечно-съдови заболявания;
дисеминиран лупус еритематозус;
жени с анамнеза за рак на гърдата;
жени със злокачествен меланом в момента/анамнеза за злокачествен меланом;
анамнеза за стадий ≥ II рак на ендометриума или стадий I с дълбока инвазия или положителни лимфни възли; може да се използва в случай на жена с анамнеза за I етап без ендометриална или миометриална инвазия.

Относителни противопоказания (3)

Тъй като хормоналната терапия при менопауза пречи на сърдечно-съдовата и чернодробната патология и увеличава риска от рак на гърдата, те са представени от:

активни заболявания на жлъчния мехур;
история на мигрена;
повишаване на серумните триглицериди;
силна анамнеза за рак на гърдата (повече от един случай при роднини от степен I);
история на миома;
атипична дуктална хиперплазия на гърдата.

Препарати, използвани при хормонално лечение на менопаузата

Референтното лечение е 17β-естрадиол, естествен естроген, чиято молекула е идентична с тази на ендогенния естроген. Може да се приема през устата; трансдермално - гел, пластир, спрей; подкожен имплант; вагинални: естриол, естрадиол. (3)
В САЩ най-използваната молекула остава конюгиран конски естроген, участващ в повечето американски и международни епидемиологични проучвания (например WHI).
Според литературата най-безопасният начин на приложение при тромбоемболичен риск е дермален. Дневната доза 17β-естрадиол, която предотвратява остеопорозата, е 1-2 mg/ден перорално или 50-100 µg/ден трансдермално. Корекцията на дозата се прави, за да се ограничат страничните ефекти от лечението (мастодиния, раздразнителност в случай на предозиране; горещи вълни, астения, вагинална сухота в случай на предозиране). Целта е да се приложи минималната ефективна доза за възможно най-кратко време.
Естрогенът обикновено се дава най-малко 25 дни в месеца, понякога непрекъснато.
Комбинацията с прогестин е задължителна, за да се предотврати рискът от ендометриална хиперплазия и следователно рак на ендометриума, освен при хистеректомирани пациенти.

Прогестагените трябва да се комбинират с естрогенна терапия при нехистеректомизирани пациенти, поне 12 дни в месеца, за да се избегне рискът от рак на ендометриума.
Често използвани продукти са микронизиран естествен прогестерон и синтетични гестагени, получени от 17-OH-прогестерон: норпрегнани и бременни жени. Прогестините, получени от 19-нортестостерон, трябва да се избягват поради андрогенния ефект, който може да причини метаболитни нарушения: непоносимост към глюкоза, наддаване на тегло.
Може да се прилага през устата; вагинално; вътрематочна система с прогестин/прогестерон. (3)

Схеми за управление (38)

В зависимост от начина на приложение на прогестина, графикът на приложение е последователен или комбиниран.

Последователни схеми (с лишаване от кръвоизлив)

В прекъснатата последователна схема естрогенното лечение се извършва прекъснато, 25 дни в месеца и прогестинът е свързан поне през последните 12 дни. Обикновено частно кървене се появява 2-3 дни след края на лечението на 25-ия ден.
В непрекъснатата последователна схема естрогенът се прилага непрекъснато, свързан с прогестин поне през последните 12 дни. Депривационният кръвоизлив след спиране на прогестагена е в противоречие с този модел.

Комбинирани схеми (без частно кървене)

В комбинирания прекъснат режим естрогенът и прогестинът се прилагат едновременно от първия ден на месеца до 25-ия ден, след което се възобновяват. При този модел не се наблюдава частно кървене, но може да се появи зацапване.
В комбинирания режим естрогенът продължава и прогестините се приемат без прекъсване; В тази схема дозата на прогестин се намалява наполовина в сравнение с прекъснатите схеми.

Избор между последователна или продължителна терапия - комбинирана в естропрогестативна/естро-прогестеронова терапия (3):

лекарят трябва да избере за жени с непокътната матка с аменорея от 1 година до 2 години, подготвени за последователно приложение;
лекарят трябва да избере за жени с непокътната матка с аменорея над 2 години, подготвени за непрекъснато приложение - комбинирано
Лекарят трябва да препоръча на жените в менопауза хистеректомизирана терапия само с естроген .
лекарят трябва да лекува жени в менопауза с урогенитални заряди чрез небалансирана локална естрогенна терапия с прогестерон/прогестини: вагинално: естриол, естрадиол.

За пациенти с климактеричен синдром, които не искат THM, има редица алтернативи:

В допълнение към хормоналното или нехормонално лечение на менопаузата се препоръчват редица правила относно промяната на начина на живот:

спиране на тютюнопушенето;
ограничаване на консумацията на алкохол;
редовно упражнение (умерено упражнение 20-30 минути/ден) (40);
поддържане на идеалното тегло (намаляване на калорийния прием с 400 - 600 калории/ден) (40);
Адекватен прием на калций и витамин D (жените в менопауза трябва да консумират ежедневно 1200 mg калций от диетата плюс добавки и най-малко 800 IU -20 микрограма витамин D. (41)

Многобройни проучвания, особено проучването WHI от 2002 г., предупредиха медицинската общност за опасността, която THM може да представлява. Тези проучвания подчертават повишен риск от сърдечно-съдови, особено исхемични, артериални или венозни, и риска от рак на гърдата и вероятно рак на яйчниците, свързан с естроген-прогестин THM. Някои данни предполагат, че рискът от рак на гърдата ще зависи от естеството на свързания с естрогена прогестин и ще бъде значително по-нисък с естествения прогестерон и дидрогестерон. Поради тази причина индикациите за THM и решението за започване на THM трябва да бъдат индивидуализирани и да вземат предвид усещаните разстройства и рисковете. Пациентът трябва да бъде ясно информиран.
Лекарят трябва да прилага THM в най-ниската доза, за да контролира симптомите. (3)
Лекарят трябва да преоцени необходимостта от продължаване на THM на интервали от 6-12 месеца. (3)
Максималното време, разрешено за системен THM, е 5 години, но не повече от 60-годишна възраст. (3)

Другите раздели на статията за менопаузата: