Лечение на исхемичен инсулт
В Унгария броят на новите пациенти с инсулт е 45-50 хиляди годишно, разпространението е 180 хиляди и всеки осми пациент е на възраст под 60 години. Средната възраст на инсултите е 68 години за мъжете и 73–75 години за жените. Тежестта от години на грижи, катетеризация, лекарства, памперси, рехабилитация са огромни! Наскоро в чужбина се появиха нови насоки за лечение на остър инсулт и профилактика на втори инсулт (1 - 5). Те оказват значително влияние върху вътрешната практика. Преглеждаме някои от противоречията в насоките, новите проблеми в диагностиката и лечението и нерешените проблеми в грижите за инсулт в Унгария.
Проблеми на спешната помощ при инсулт
Първи проблем: Повечето хора днес все още не знаят, че пациент с инсулт трябва незабавно да бъде откаран в болница. Два пъти - прибл. Между 10 години - проведено е проучване на броя на приеманията в болница през седмицата и в края на седмицата поради инсулт. Няма значително подобрение; значително по-малко пациенти с мозъчен инсулт се приемат в събота и неделя, защото по-леките случаи очакват заповедта на личния лекар в понеделник.
Когато симптомите отшумят (TIA, преходна исхемична атака), пациентите са още по-склонни да откажат хоспитализация, въпреки че две години след TIA. седмица може да достигне 40% от сега финала честота на симптоматичен инсулт. Наскоро бяха разработени няколко скали TIA (6, 7). Общото между тях е, че те се оценяват въз основа на анамнестични, клинични и образни данни (продължителност на клиничните симптоми, съпътстваща афазия, хипертония, дифузионна MR) и колкото по-висок е резултатът, толкова по-тежък е рискът от инсулт.
Тъй като най-важният рисков фактор за рецидив на инсулт е профилактичният инсулт или самата TIA, няма съмнение, че пациентът трябва незабавно да бъде изследван за TIA, като каротидна стеноза, ексулцирана каротидна плака като източник на емболия, сърдечна аритмия.
Втори проблем: С изключение на няколко частни институции, в Унгария само университетските клиники, окръгът и някои болници в Будапеща имат лични и материални условия за разследване на TIA.
Необходимите инструменти обикновено работят отдалечено, разпределени в различни класове (КТ, лаборатория за хемостаза, сърдечен ултразвук, мониторинг на аритмия и др.). Ултразвуковото и Холтерово изследване на сърцето обикновено е възможно само след резервация, което е неприемливо в случая на ТИА. Цялостен и бърз скрининг на пациенти с ТИА се осигурява само в добре оборудвано специално отделение. Решението би било да се създадат извънболнични съдови центрове в областта на клиниките и големите болници, в които да разположим вече действащите кардиология, ангиология, грижи за инсулт един до друг, с общ алгоритъм, база данни, консултация и, разбира се, подходяща апаратура. Три професионални колежа подкрепят тази идея.
Въпреки това, TIA се финансира толкова зле (0.624 HBCS), че е почти наказание да се хоспитализира такъв пациент.
Спешното е от съществено значение Установяване на финансиране за покриване на разходите за прегледи (CT/MRI + CT/MRI ангиография, ултразвук на маточната шийка, транскраниален доплер, ако е необходимо с мониторинг на емболия, Холтер ЕКГ, сърдечна ехография) възможно най-скоро.
Трети проблем: времевия прозорец. В много болници е обичайно да се вливат остри и хронични пациенти с „поливане“ с лекарство, за което се смята, че има невропротективен ефект.
През последните 20 години са тествани над 1000 химикала, много от които са достигнали клинични изпитвания, но всички са се провалили, тъй като невропротективният ефект не е демонстриран. Единственият ефективен метод е съсирването на кръвта, чийто времеви интервал, ако лекарството се прилага интравенозно, може да бъде удължен до 3 часа при по-голямата част от пациентите и до 4,5 часа при по-малка група (в зависимост от възрастта и тежестта на състояние). В случай на блокиране на средата на мозъчната артерия, времевият прозорец на интраартериалната интервенция е 6 часа, докато този на механичната тромбектомия може да бъде по-дълъг, 8 часа. А в случай на вертебробазиларни нарушения на кръвообращението, процедурата може да се опита дори в рамките на 12 часа. Инфузионното „поливане“ няма доказан ефект! (Най-много ви позволява да проверявате ежедневно кръвното си налягане, сърдечната честота и да компенсирате пропуснатите лабораторни изследвания.) Друг проблем, който трябва да бъде решен, е, че поради времевия прозорец от няколко часа всички пациенти над 80 години на възраст трябва да поискат интравенозен факс/електронна поща.изключително разрешение за съсирване на кръв от GYEMSZI.
Четвърти проблем: Насоките от 2013 г. препоръчват, но не изискват визуализация на екстра- и интракраниални съдове (CT или MR ангиография и екстра- и интракраниална ехография) за остър инсулт или TIA. В Унгария, при липса на адекватно финансиране, ние също можем да се радваме, ако поне CT, показващ паренхима, е завършен. (Отделението по неврология в Дебрецен е изключение, всички остри пациенти се подлагат на CT ангиография, която не се финансира от никого.)
И все пак визуализацията на екстра- и интракраниалните съдове е от съществено значение за определяне дали клиничните симптоми са причинени от запушване на тънък клон на мозъчната артерия на медията или по-голям съд. В първия случай е възможна само венозна интервенция с времеви прозорец от 3–4,5 часа, в другия случай може да се помисли за механично отстраняване на съсиреци с устройство за еднократна употреба, подобно на тирбушон, един милион долара, например, 6–8 часа в случай на запушване на ствола на медията.
Родната CT не е подходяща за избор на метод!
Ако видим не само паренхима (КТ, ЯМР), но и шийните и вътречерепните съдове, има много ползи, но липсата на образна диагностика има други проблеми.
· Насоките споменават аневризмата като критерий за изключване на лизис, но само ангиографията е подходяща за диагностицирането ѝ.
· Според новата препоръка трябва да се започне остра грижа с венозен лизис, когато е възможно, но ако е извършена ангиография и местоположението и размерът на запушването причиняват механично отстраняване на съсиреци (с „тирбушон“, вкаран в мозъка през феморалната артерия ), интервенционен рентгенолог, който е готов (в случай на очаквана венозна недостатъчност) за интраваскуларно възобновяване.
· Друг резултат от изобразяването на кръвоносни съдове е, че можем да видим състоянието на контралатералните каротиди, гръбначните, базиларните съдове (стесняване? Аневризма? AV малформация?)
· При пристигане се разкрива дали има тежка каротидна стеноза, която трябва да бъде деоблитерирана дни по-късно (не остро!).
Текущото финансиране не покрива разходите за CT/MR ангиография , възвръщаемостта на диагнозата трябва да бъде разрешена.
Пети проблем: Чувствам се смел, че новата директива на САЩ прави задължително изследването на КТ и кръвната захар преди започване на венозен лизис. Това не може да се приеме, тъй като много пациенти в напреднала възраст могат да имат анемия, тромбоцитопения и лизис могат да причинят тежко кървене.