Лечение на хепатит С през 2016 г .; FMC-HGE

Да знаете индикациите за лечение (кой да лекува, оценка преди лечението)
Познайте различните лекарствени комбинации и техните резултати
Познайте условията на покритие от здравно осигуряване
Познаване на последващото лечение (клинично, биологично, вирусологично)
Познайте проследяването след лечението

Лечението на хроничен вирусен хепатит С е претърпяло дълбоки промени през последните години с появата на нови директни антивирусни средства, достъпни през устата, много ефективни и като цяло добре поносими. Тяхната цел е да се постигне вирусно унищожаване, постигнато като цяло в повече от 90% от случаите.

Показания за лечение

Универсалният достъп до лечение е ясна цел, препоръчвана от различни европейски и френски учени общества и целта е да се изкорени хепатит С до 2025 г. Въздействието върху заболеваемостта и смъртността тогава ще бъде максимално [1]. Поради високите разходи за лечение, във Франция понастоящем се дава приоритет на достъпа до лечение за добре дефинирани популации: пациенти с тежко чернодробно увреждане, екстрахепатални прояви и коинфекция с ХИВ.

Предтерапевтична оценка

Условия на покритие от здравно осигуряване

Условията за лечение на хепатит С чрез нови директни антивирусни средства са посочени в инструкция, публикувана в официалния вестник на 30 април 2015 г. Индикациите за лечение трябва да бъдат валидирани в мултидисциплинарна консултативна среща. Те първоначално бяха въведени в експертни центрове по хепатит. Няколко центъра, отправили искането, също са получили разрешение от ARS за извършване на RCP. Покритието от здравна застраховка зависи от валидиране на терапевтичната индикация от RCP в границите на показанията, посочени в таблица I. Според официалния текст, тежкият рейтинг на F2 фиброза се определя за всеки отделен случай и трябва вземат под внимание клиничното състояние на пациента и неинвазивните тестове за фиброза, резултатите от които два пъти съответстват за прогнозиране на прогресията на фиброзата. На практика изглежда оправдано запазването на тежкия F2 резултат на фиброза, когато два различни теста (кръвен и еластометричен) са в полза на F2 резултат, или ако има влошаване на същия тест с течение на времето, особено когато има един или повече фактори в прогресията на фиброзата (метаболитен синдром, стеатоза, алкохол, генотип 3, възраст> 50 години).

Таблица I. Терапевтични показания, оправдаващи покритието от здравно осигуряване

Възрастни с резултат от фиброза F3 или F4

Възрастни с тежка оценка на F2 фиброза *

Възрастен с хроничен хепатит С, коинфектиран с ХИВ, независимо от оценката на фиброзата

Възрастен с хроничен хепатит С със симптоматична криоглобулинемия

Възрастен с хроничен хепатит С с асоцииран с HCV В лимфом

* определение, посочено в текста.

Лекарствени комбинации и резултати

Общи принципи на обработка

Целта на лечението е да се постигне вирусно унищожаване. Това се потвърждава от постоянството на неоткриваема HCV РНК 12 седмици след края на лечението [SVR12]. Наличните в момента антивирусни молекули са насочени към различни области на вируса, които са от съществено значение за вирусната репликация. Антипротеазите [симепревир, паритапревир] са насочени към домейна NS3. Тяхната ефикасност (поне за молекулите от първо поколение) е ограничена до генотипове 1 и 4. Инхибиторите на NS5A (даклатасвир, ледипасвир, омбитасвир) инхибират комплекса NS5A, който е от съществено значение за функцията на полимеразата. Ефективността им върху различните генотипове варира в зависимост от молекулите. Докато даклатасвир е пан-генотипичен, ефикасността на ледипасвир е ограничена до генотипове 1, 4, 5 и 6. NS5B инхибиторите инхибират вирусната полимераза. Те могат да бъдат нуклеозидни (софосбувир) или ненуклеозидни (дасабувир). Софосбувир е пангенотипичен и има много висока бариера срещу резистентност.

Принципът на лечение на хепатит С се основава на комбинация от най-малко две молекули за период от 12 до 24 седмици, със или без рибавирин в зависимост от схемите на лечение и профилите на пациентите (фиг. 1). Единственото изключение (по това време) е генотип 2, за който може да се използва комбинацията софосбувир + рибавирин. За други генотипове софосбувир трябва да се комбинира с инхибитор на NS5A (даклатасвир или ледипасвир) или протеазен инхибитор (симепревир). Когато инхибиторът на NS5A е дасабувир, който има бариера с по-ниска резистентност, трябва да се комбинират поне две молекули (паритапревир, подсилен от ритонавир и омбитасвир), за да се преодолее рискът от мутации на резистентност.

Фигура 1. Терапевтични комбинации, налични през 2016 г.

Софосбувир + рибавирин

Единствената индикация за тази комбинация е генотип 2. При проучване фаза III VALENCE шансовете за SVR12 са 94% при нециротици и 82% при циротици с продължителност на лечението 12 седмици [4]. Следователно по-дълъг период на лечение от 24 седмици е запазен в препоръките на AFEF от февруари 2016 г. (www.afef.asso.fr). Трябва да се отбележи, че при проучвания в реалния живот (TARGET) са докладвани по-ниски резултати и тази комбинация трябва да бъде прекратена скоро, особено когато стане наличен велпатасвир (второ поколение анти-NS5a).

Софосбувир + Ледипасвир

Проследяване след лечението

Вирусното унищожаване може да бъде потвърдено от липсата на откриваема вирусна РНК 12 седмици след края на лечението. Извършването на контролен преглед 4 седмици след края на лечението е твърде рано, тъй като са възможни рецидиви (макар и редки) между 4 и 12 седмици след лечението [21]. Въпреки че рискът от рецидив е изключителен след 12-та седмица след лечението (това е по-скоро повторно замърсяване при лица с рисково поведение), извършването на окончателно търсене на HCV РНК 48 седмици след края на лечението остава препоръчително. При пациенти с цироза и при пациенти с F3 фиброза е необходимо