Лечение на хеликобактер пилори през 2019 г. - Swiss Medical Journal
обобщение
Въведение
Helicobacter pylori (HP) е бавно растяща, спирално грамотрицателна бацилоподобна бактерия. Подвижността на тази бактерия, нейното производство на уреаза и способността й да се придържа към стомашния епител му позволяват да неутрализира стомашното рН и да бъде особено подходящ за колонизиране на стомашната лигавица и персистиране там дълго време, освен ако не получи ефективно лечение за ликвидиране. Изчислено е, че повече от половината от населението на света е заразено, с по-голямо разпространение в развиващите се страни, сред мигранти, големи семейства и тези с нисък социално-икономически статус. 1 Точният начин на предаване е неизвестен, но обикновено се проявява в детска възраст, вероятно чрез фекално-орално замърсяване. HP инфекцията води до повишена чувствителност на лигавицата към стомашна киселинност и възпалителен отговор, който влошава увреждането на лигавицата. Макар и предимно асимптоматична, HP инфекцията е свързана с повишен риск от остро или хронично стомашно възпаление, чревна метаплазия, стомашен карцином или храносмилателен лимфом. 2, 3
Скрининг и индикации за ликвидиране
Показания за скрининг за Helicobacter pylori5
Алармени сигнали в случай на диспепсия
Ефективното премахване разрешава стомашното възпаление и намалява риска от усложнения, включително стомашен аденокарцином, ако се предприеме преди началото на чревната метаплазия. 8 Намалява рецидивите на язвена болест при редица пациенти, които трябва да бъдат лекувани на 2-3, за да се предотврати рецидив. 8 Ерадикацията трябва да се предлага дори при липса на клинични симптоми, като по този начин се намалява резервоарът на заразени индивиди, като по този начин се ограничава предаването на бактериите. Изследванията на населението предполагат намаляване на смъртните случаи от рак на стомаха след въвеждането на национални скринингови програми в някои азиатски страни. 9, 10
Ерадикационни терапии
Лечението за премахване обикновено се основава на комбинацията от инхибитори на протонната помпа (ИПП) и антибиотици. ИПП имат пряка антибактериална активност in vitro и повишават стомашното рН, което позволява на HP да влезе в репликативна фаза, което го прави податлив на антибиотици. 11.
Конвенционалната терапия се състои от кларитромицин, амоксицилин и PPI. Има вариант с метронидазол в случай на алергия към пеницилин (таблица 3). Исторически тази асоциация е позволила процент на ликвидиране от близо 90%. Въпреки това все по-голям дял от PH в момента са резистентни към кларитромицин. В неотдавнашен мета-анализ този дял е 18% в Европа и 33% в страните от Източното Средиземноморие. Появата на резистентност към кларитромицин е силно свързана със скоростта на предписване на макролиди. 13 В Швейцария и Северна Европа степента на резистентност към кларитромицин все още е под 10%, докато в Централна и Южна Европа е над 20% (фигури 1 и 2). 13 - 15
Първа линия на лечение за премахване на Helicobacter pylori
Разпространение на Helicobacter pylori, резистентни към кларитромицин12
Разпространение на Helicobacter pylori, резистентни към кларитромицин в Европа
При наличие на резистентност към кларитромицин рискът от неуспешно лечение на ерадикация се умножава по 7 (фигура 3). 12, 16 Въпросът за повишената устойчивост на щамовете на НР не се отнася само до кларитромицин. В неотдавнашен систематичен преглед на 178 проучвания и 54 000 пациенти в 65 страни процентът на щамове, устойчиви на метронидазол, е над 15% във всички региони на света, достигайки 32% в Европа, а резистентността към левофлоксацин е над 15% във всички региони с изключение на Европа (11%). Рисковете от неуспехи в ерадикационното лечение се умножават по 8 (OR) при наличие на резистентност към левофлоксацин, 2,5 при резистентност към метронидазол и 9,4 при комбинирана резистентност към кларитромицин и метронидазол. 12
Скорост на ликвидиране при конвенционална тройна терапия спрямо четворна терапия с бисмут
Тази тревожна ситуация накара търсенето на алтернативни стратегии, за да се поддържат достатъчни нива на ликвидиране. По този начин конвенционалната терапия (PPI, кларитромицин и амоксицилин) понастоящем се препоръчва като първа линия само в страни с нива на резистентност под 15%, при пациенти без анамнеза за експозиция на макролиди и нейната продължителност е удължена до 14 дни. 5, 17 Обърнете внимание, че инфекцията, която обикновено се случва в детска възраст, е преобладаването на резистентност в страната на произход, което трябва да се има предвид при мигранти.