Лечение на дивертикула на Zenker

Терапия на дивертикула на Zenker

Фогелсанг, Арнд; Шумахер, Брижит; Нойхаус, Хорст

zenker

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Въведение: Дивертикулът на Zenker е рядко заболяване, което може да бъде свързано с високи нива на страдание. Основният симптом е нарастващата дисфагия. Патоанатомично, това е изпъкналост на гръбната стена на хипофаринкса. Това създава преграда между дивертикула и лумена на хранопровода, което възпрепятства преминаването на храната. Терапевтичните възможности са хирургически отворена дивертикуларна аблация в комбинация с миотомия на крикофарингеалния мускул, както и трансорално-ендолуминални методи, които се ограничават до разкъсване на преградата посредством твърда или гъвкава ендоскопия.

Методи: Селективно търсене на литература в Medline.
Резултати: Отмяна или поне значителна
Подобряване на дисфагията се постига чрез всички процедури в над 90% от случаите. Ендолуминалните методи са сравними с конвенционалната хирургия
по-ниски нива на усложнения, но по-високи нива на рецидив.
Дискусия: Препоръчваме интердисциплинарно решение за един от терапевтичните варианти, като се вземат предвид индивидуалната анатомия, рисковите фактори и местната експертиза.
Dtsch Arztebl 2008; 105 (7): 120-6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Ключови думи: Zenker, дивертикул на Zenker, Zenker и терапия

През 1764 г. Лудлоу за първи път описва дивертикула на Зенкер в доклад за аутопсия. Той е кръстен през 1877 г. на патолога от Ерланген Фридрих Алберт фон Зенкер.

Патоанатомично има торбесто изпъкналост на лигавицата и подлигавицата на гръбната хипофарингеална стена, непосредствено черепна към горния езофагеален сфинктер. Това е псевдодивертикул, тъй като само лигавицата и субмукозата образуват стената на дивертикула. Развитието на дивертикула има две основни причини. От една страна, има слабост в стената на мускулите в точката на преминаване на дивертикула в хипофаринкса. Мускулите на гръбния хипофаринкс се образуват от набраздените влакна на мускулния constrictor pharyngeis inferior, долната част на който е известна още като мускулен cricopharyngeus. Това показва наклонени мускулни влакна в горната част и хоризонтални влакна в долната част. Между тях има празнина с променлив размер, която, тъй като "locus minoris resistentiae" (триъгълник на Килиан), благоприятства гръбната издатина на лигавицата и субмукозата (Фигура 1).

Втората причина за развитието на дивертикул е повишаване на налягането в хипофаринкса, което може да бъде демонстрирано манометрично (1). Причината се счита за повишен тонус на крикофарингеалния мускул с недостатъчно отпускане на подлежащия езофагеален сфинктер (1, 2). Хистопатологичните проучвания показват повишена честота на дегенеративни промени (атрофия, фиброза) на мускулатурата на крикофаринкса, които обясняват намалената еластичност на мускула (2). След миотомия на мускула на крикофаринкса, манометрично измереното болусно налягане в хипофаринкса се нормализира с възстановен физиологичен спад на налягането по време на акта на преглъщане (1). Ефективността на единствената миотомия на мускула на крикофаринкса е демонстрирана в няколко проучвания, които илюстрират нейното централно, патофизиологично значение в развитието на дивертикула на Zenker (1, 3-5). Разбира се, че всяка от избраните терапии трябва да включва миотомия на мускула на крикофаринкса.

клиника
Най-честите оплаквания са дисфагия и регургитация. По-голямата част от времето има само нарушения на преглъщането на твърди храни в ранните етапи, по-късно те могат да се появят с всички хранителни консистенции и течности. Могат да се появят и остри оплаквания като болус, задушаване от храната и кашлица по време на хранене. По-рядко срещаните симптоми са нощна регургитация на неусвоена храна, пресипналост и прекомерна руда. Сериозни последици могат да бъдат загуба на тегло до 20 кг или дори кахексия, както и усложнения като повтаряща се аспирационна пневмония. Задържането на лекарството в дивертикула може да го направи неефективно. Психосоциално значимо е, че много пациенти променят хранителните си навици и се оттеглят. Те избягват да се хранят в общността поради дискомфорта. Много страдащи съобщават за значително влошаване на качеството им на живот с увеличаване на продължителността на заболяването.

Дивертикулът на Zenker обикновено се проявява едва след 50-годишна възраст, като възрастовият връх при терапията е около 70 години. Често има много години между първата поява на симптомите и лечението. Поради по-голямата възраст в началото на терапията, често има съпътстващи заболявания, които трябва да се вземат предвид по отношение на различните видове терапия.

Диагноза
Най-важното изследване е езофагеалната лястовица с барий под флуороскопия в няколко равнини. На нивото на стерниоклавикуларната става има типична издутина на дорзалния хранопровод, която позволява да се определят големината и положението на дивертикула (Фигура 1). Много автори класифицират дивертикулите на малки (до 2 см), средни (2 до 4 см) и големи (4 до 6 см), измерени в краниокаудалната посока.

Езофагогастродуоденоскопията не се изисква за поставяне на диагнозата, но трябва да се следва, ако тя още не е извършена като първоначален преглед. Той служи за изключване на други заболявания, които също могат да бъдат отговорни за описаните симптоми (например рефлуксна болест, тумори на хранопровода). Ендоскопът трябва да се въведе с особено внимание при директно зрение, за да се идентифицира и премине предимно процепообразният вход към лумена на хранопровода при черепния, вентрален ръб на дивертикула.

Хирургична резекция на дивертикула
Процедурата се извършва под упойка. След разрез на предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул, подготовката се извършва отпред на каротидната обвивка до дивертикула, който се намира между хранопровода и шийния отдел на гръбначния стълб. След излагане на шийката на дивертикула, откритият дивертикул се хваща и резецира, например с телбод. При допълнителна миотомия, мускулът на крикофаринкса се отрязва каудално от аборалния ръб на дивертикулалната шийка на дължина от 3 до 5 см, без да се отваря подлежащата лигавица на хранопровода. Други, по-рядко използвани опции са завъртане и фиксиране на дивертикула черепно (дивертикулопексия) или дивертикулум вагинация в хранопровода, което може да попречи на хранопровода да се отвори.

Ендолуминална терапия с използване на мукомиотомия
Терапевтичният принцип е да отдели преградата възможно най-пълно между лумена на хранопровода и дивертикула. Тъй като крикофарингеусният мускул формира мускулната част на този „мост“, едновременно се извършва необходимата миотомия. Чрез разделяне на преградата, храната може след това да се плъзне безпрепятствено от дивертикула, който сега се срутва отпред, в хранопровода (Фигура 2).

Мукомиотомия, извършена с твърди ендоскопи, изисква интубационна анестезия и преразтягане на главата. Със специален дивертикулоскоп, често т. Нар. Weerda ларингоскоп, е показан дивертикул. Състои се от два клона, които могат да се разстилат един срещу друг. По един клон се изтласква напред в лумена на хранопровода и дивертикула и се разпространява така, че да се появи лентата. След това се използва твърд ендоскоп за преструване и преградата се изрязва с CO2 лазер или диатермична ножица.

Основна модификация е използването на телбод, който се поставя под ендоскопски изглед. След позиционирането на устройството за телбод (например телбод Endo-GIA-30), дивертикулът се прекъсва и V-образният ръб на раната се закрепва едновременно. Теоретичното предимство на тази процедура е едновременното затваряне на раната със скоби, намалявайки риска от перфорация и кървене. В случай на по-големи дивертикули са необходими множество приложения.

Мукомиотомията чрез гъвкава ендоскопия се извършва в ляво странично положение с видео гастроскоп в аналгетична седация (мидазолам/дизоприван/петидин).

Преди процедурата, назогастрална тръба за хранене се поставя върху водеща жица. Използва се за по-добра ориентация по време на изследването и също така стабилизира стената на хранопровода (Gra-
fik 2). Чрез поставяне на прозрачна капачка на върха на ендоскопа се прави по-добър преглед на преградата.

След това ендоскопът се довежда до преградата (Фигура 2) и той се прекъсва централно отгоре надолу до малко над пода на дивертикула с помощта на иглена ножа или APC сонда, които са вкарани през работния канал на ендоскопа (Фигури 3 и 4) По желание краищата на раната се затварят с метални скоби. В случай на постоянни или повтарящи се оплаквания поради останала част от лентата, процедурата може да се повтори.

Резултати
Почти всички проучвания за различните форми на терапия на дивертикула на Zenker са ретроспективни проучвания на нива на доказателства II B и III (проучвания за контрол на случая, не рандомизирани). Те схващат усложненията и резултата.

В няколко нерандомизирани проучвания хирургичните процедури се сравняват помежду си и с твърда ендоскопия; няма проучване, сравняващо и трите метода. Средната възраст на пациентите във всички споменати проучвания е около 70 години. Рядко се споменава процент на отпадане и е по-голям избор на пациенти в откритата хирургична процедура.

Търсенето на този преглед е извършено под условията за търсене "Zenker", "Zenvert's diverticulum" и "Zenker and therapy" в базата данни Medline. Авторите са разгледали всички изследвания с включване на поне десет случая, които са методологично разбираеми и съдържат ясно представяне на степента на усложнения и резултатите в следващия курс.

Таблица 1 дава преглед на ситуацията на изследване за различните форми на терапия. За това бяха обобщени и представени съответните проучвания за всеки вид терапия.

Хирургична терапия
(Дивертикуларна резекция/дивертикулопексия/миотомия)
Анализ на десет проучвания, публикувани от 1990 г. (19-25, e10, e11) с поне 30 случая на серия, показва подобрение на симптомите до 94%; до 91% от пациентите са без симптоми. Честотата на рецидивите е била до 7,5% с по-голяма стойност от 16% в едно проучване (20). Тежки усложнения като медиастинит, пневмония и обилно кървене са се появили в до 7,5% от случаите в някои проучвания. Фистули, стенози, повтарящи се парези и инфекции на рани се наблюдават при до 25% от пациентите. Три проучвания показват смъртност от 1,2 до 3,4% (19, 24, e11).

Мукомиотомия с твърди ендоскопи
Мета-анализ на седем проучвания върху СО2 и терапия със стакер показва ясно подобрение на симптомите в до 96% от случаите, пълни
Свободата от симптомите е постигната до 90% (e1 - e7). Честотата на рецидиви е била до 15,4%. Леки усложнения се състоят от наранявания на зъбите, преходна парализа на гласните струни, кървене, фистули, абсцеси на шийката на матката, емфизем на шията, аспирационна пневмония и перфорации, които могат да се управляват консервативно. В едно проучване сериозни усложнения са възникнали в 3,8% от случаите и се състоят от две кръвоизливи, изискващи отворена операция (e2). Поради анатомични условия терапията в групата на подреждащите не е била възможна в до 13% от случаите.

В рецензия Sen et al. (e8) използва резултатите от 29 проучвания с общо 576 пациенти на терапия с мотокар (ESD). Пълна свобода от симптоми е постигната при 53 до 100% от пациентите, степента на конверсия към отворения трансцервикален подход поради трудни анатомични условия варира между нула и 30%. Средната продължителност на престоя в болницата е 2,3 дни. Степента на усложнения варира от нула до 17%, в общия колектив има 2,6% сериозни усложнения (14 перфорации) и смъртност от 0,43% (две смъртни случаи). Преобладаващият брой перфорации наложи незабавно да се премине към отворена хирургична помощ.

Мукомиотомия с гъвкави ендоскопи
Досега са публикувани резултатите от десет проучвания с 388 пациенти (Таблица 2) (9–18). При 84 до 96% от пациентите е постигнато значително подобрение на симптомите във всички проучвания; процентът на пълна свобода от симптоми в три проучвания е бил 39 до 100% (11, 12, 15). За постигане на тези резултати бяха необходими една до три сесии. Честотата на рецидивите е между 3 и 35%, като обновената терапия в повечето случаи постига освобождаване от симптоми.

Сериозни усложнения са възникнали само в едно проучване при пациент, страдащ от медиастинит с последващ сепсис и продължително възстановяване (12). Всички други усложнения са леки и варират от 2 до 23% (Таблица 2). Те се състоят от леко кървене, треска, кожен или медиастинален емфизем и пневмония. Общата смъртност във всички проучвания е нула.

В собствено проучване (15) авторите са лекували 31 пациенти с мукомиотомия с иглени ножове и са ги изследвали много внимателно, като са използвали диференцирана оценка за дисфагия. Десет пациенти (32%) се нуждаят от повторни процедури. След средно 2,2 години, дванадесет пациенти (39%) са напълно без симптоми, 14 пациенти (45%) показват леки до умерени остатъчни симптоми. Четирима пациенти (13%) са имали ясни оплаквания и са искали друго лечение, един пациент (3%) е опериран.

Заключение
Има три различни концепции за терапия на симптоматичния дивертикул на Зенкер: отворената хирургична процедура, както и лечението с помощта на твърда или гъвкава ендоскопия. Всички методи показват успеваемост от над 90% по отношение на подобряване на дисфагията. Цифрите относно пълната свобода от симптоми също изглеждат сравними, но поради липсата на използване на резултати от дисфагия и главно събрани ретроспективно данни, информацията може да се използва само в ограничена степен. По-нататъшно ограничение възниква по отношение на периодите на проследяване с различна продължителност, които в момента са най-кратките за терапия с помощта на гъвкава ендоскопия.

Отворената хирургична терапия има най-висок процент на усложнения поради своята инвазивност. Това е от клинично значение по отношение на коморбидността на по-възрастните пациенти. Друг недостатък е по-голямата продължителност на болничния престой и възстановяването в сравнение с ендолуминалната терапия. Предимствата са постоянно добрите резултати с нисък процент на повтарящи се интервенции поради радикалния характер на интервенцията. Понякога обсъжданото предимство на резекционните процедури по отношение на много рядкото развитие на злокачествено заболяване при дългогодишни дивертикули на Zenker от 0,4% (19), според авторите, трябва да бъде пренебрегнато, тъй като при по-внимателно ендоскопско изследване и след това се открива злокачествена промяна в дивертикула
ендоскопска терапия елиминира вероятната причина за развитието на карцинома (налягане и застой в дивертикула). Независимо от това, този аспект трябва да бъде обсъден с пациента.

Ендолуминалният твърд път за достъп е установен главно в Европа. Предимствата на скрепената езофагогастриална дивертикулостомия са кратък престой в болница и ниска честота на рецидиви и усложнения. При мета-анализ (e8) обаче се наблюдават до 3,8% сериозни усложнения със смъртност от 0,43%. По-леки усложнения се съобщават толкова често, колкото при гъвкавата ендоскопия, но преобладават локални пристрастия като наранявания на зъбите, парализа на гласните струни и фистули. За тази процедура също се изисква интубационна анестезия. При някои от пациентите (около 13%), анатомични причини (липса на разтегливост на главата, заключваща челюст, малък дивертикул [672; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672
Weerda, Geerd-Hilko