Лечение на дислипидемия и чернодробно увреждане - Swiss Medical Review
обобщение
Статините са част от лечението на сърдечно-съдови заболявания. Метаболизирано на чернодробно ниво, тяхната употреба се понася предимно добре: обаче асимптоматично нарушаване на трансаминазите може да възникне в рискови ситуации. Използването на статини при хронично чернодробно заболяване, включително NASH (безалкохолен стеатотичен хепатит) или хепатит С, може да се извършва с повишено внимание. От друга страна, статините остават противопоказани при остри или сериозни пристъпи (декомпенсирана цироза или остра чернодробна недостатъчност). Мониторингът на трансаминазите остава спорен: дозировката в рискови ситуации (хронично чернодробно заболяване, алкохол, лекарствени взаимодействия) изглежда добър компромис. Увеличението над три пъти над нормата на нивото на ALT (аланин аминотрансфераза) трябва да доведе до търсене на друга етиология и преразглеждане на лечението.
Въведение
Статините са най-ефективната липидопонижаваща терапия за сърдечно-съдова профилактика и се използват широко при лечението на сърдечно-съдови заболявания. Многобройни рандомизирани и контролирани проучвания показват добра безопасност на статините на чернодробно ниво; един от най-известните странични ефекти е повишаването на трансаминазите, което в повечето случаи остава преходно, умерено (ALAT 1) Противоречията относно индикацията за рутинната доза на чернодробните тестове продължават. Клиницистът се сблъсква в практиката си за оценка на рисковете и ползи от терапията със статини при пациенти с чернодробно увреждане с дислипидемия и в ситуации с потенциални рискове от лекарствени взаимодействия.
Статини и нарушаване на чернодробните тестове
Общ
Статините са сред инхибиторите на HMG-Co A редуктазата и се метаболизират предимно от цитохроми в черния дроб. Симвастатин, ловастатин и аторвастатин се метаболизират от CYP3A4, флувастатин от CYP2C9, докато правастатин и розувастатин имат минимален чернодробен метаболизъм. 3
Рискови фактори и взаимодействия (Таблица 1)
Рискови фактори за странични ефекти на статините
Рисковите фактори за увреждане на черния дроб са: напреднала възраст, съпътстващи заболявания, висока доза статини и лечение, започнато в рамките на три месеца. Хепатотоксичността е по-честа при прием на няколко лекарства, метаболизирани от цитохром Р450, като фибрати, дилтиазем, верапамил или амиодарон. Съществува потенциален риск от хепатит и фиброза при комбинация от фибрати и статини. По принцип трябва да се избягват високи дози статини, когато се приемат фибрати едновременно.
Използване на статини при хронично увреждане на черния дроб
Общ
Нарушаването на чернодробните тестове в общата популация се увеличава. 8 Най-честите причини са неалкохолен стеатохепатит (NAFLD, безалкохолно мастно чернодробно заболяване, спектър от чернодробни увреждания, включително NASH, неалкохолен стеатохепатит), вирусен хепатит, алкохолен хепатит и хемохроматоза.
Въпреки че повечето рандомизирани проучвания на статини изключват пациенти с нарушени чернодробни тестове, експертни становища посочват, че статините се понасят добре и не влошават чернодробната функция при пациенти с хронично чернодробно заболяване. 9-11 В допълнение, сърдечно-съдовият риск се увеличава в случаите на неалкохолен стеатохепатит, първична билиарна цироза и, вероятно в случаи на вирусна инфекция, от хепатит С; предписването на статини може да бъде от полза при тези пациенти, 2,12 според сърдечно-съдовия им риск.
Съгласно препоръките 13,14 компенсирана цироза и стабилно хронично чернодробно заболяване не са противопоказание за терапия със статини и трябва да се направят чернодробни тестове преди началото на лечението, както и две до 12 седмици след това. Препоръчва се да се намали дозата в случай на цироза B или C по Child-Pugh, с оглед на повишен риск. 12 За разлика от тях, статините са противопоказани при остра вирусна инфекция, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, жлъчни заболявания с изразена холестаза или декомпенсирана цироза. В допълнение, статините също са противопоказани при лечението на хроничен хепатит С поради генотип 1 с тройна терапия, включваща телапревир (Incivo) или боцевир (противопоказания, описани подробно в Компендиума).
NASH или мастна чернодробна болест
С нарастването на случаите на метаболитен синдром, разпространението на мастна чернодробна болест и NASH се увеличава. 8 Наблюдателно проучване показва, че рискът от сърдечно-съдова смърт е седем пъти по-висок от чернодробното заболяване при тази група пациенти. 15
Проучването GREACE показва значително намаляване на риска от сърдечно-съдови събития с 68%, както и намаляване на трансаминазите средно 47% за ASAT (аспартат аминотрансфераза) и 35% за ALAT в групата. Аторвастатин спрямо плацебо при пациенти с безалкохолен стеатохепатит. Този спад в трансаминазите може да се дължи на противовъзпалителния ефект на статините, както и на намаляването на инсулиновата резистентност. 16 По-малко от 1% от пациентите на статини са прекратили лечението поради чернодробни странични ефекти. Няколко проучвания показват добра ефикасност и поносимост на статини при пациенти с NASH или компенсирана чернодробна стеатоза, без влошаване на чернодробните тестове, в сравнение с плацебо. В допълнение, надлъжно проучване разкрива регресия на чернодробната стеатоза на хистологично ниво. 17 Употребата на статини е ефективна и безопасна при пациенти с мастна чернодробна болест. 18.