Лечение на чернодробна енцефалопатия Гастроентерология Ръководство за заболявания
Чернодробна енцефалопатия е терминът, използван за определяне на невропсихиатрични разстройства, свързани с чернодробна недостатъчност.
Патогенният субстрат се влияе от функцията на астроцитите, категория глиални клетки. Астроцитите участват както в поддържането на електролитния баланс, така и в детоксикацията на няколко вещества, включително амоняк. Невротоксичните вещества (като амоняк и манган) карат астроцитите да се балонират. В допълнение към тези две, има множество вещества, участващи в появата на чернодробна енцефалопатия: късоверижни мастни киселини, меркаптани, фалшиви невротрансмитери (тирамин, октопамин, бета-фентаниоламин), повишен GABA и ендогенни бензодиазепини. На изображения с ЯМР (магнитен резонанс) се наблюдава хиперсигнал на нивото на глобус палидум в Т1, поради натрупването на манган на това ниво. Манганът се екскретира в жлъчката, при чернодробна недостатъчност отстраняването му се променя. Растежът на манган има невротоксичен ефект, със загуба на неврони в базалните ганглии и реактивна глиоза. Селективната уязвимост на базалните ганглии обяснява появата на проявите на Паркинсон (брадикинезия, ригидност) при чернодробна енцефалопатия, които са хронични и с ниска интензивност.
Факторите, често участващи в появата на чернодробна енцефалопатия, са: инфекции, храносмилателни кръвоизливи, агресивна диуретична терапия, лекарства с ЦНС (опиати, бензодиазепини, антидепресанти, антипсихотици), хиперпротеинова диета, портосистемни шунтове, TIPS шунтове. Благоприятната корекция на фактора е първата стъпка в лечението на чернодробната енцефалопатия.
Според класификацията на West Haven, чернодробната енцефалопатия се класифицира според тежестта си в 4 градуса (от 0 - минимални клинични симптоми до 4 - кома).
Чернодробната енцефалопатия е свързана с висока заболеваемост и смъртност, така че незабавната терапевтична намеса е от съществено значение. Намаляването на нивата на амоняк остава централно за управлението на невропсихиатричните симптоми на чернодробно заболяване.
Терапевтичните принципи за чернодробна енцефалопатия са групирани в:
- идентифициране и корекция на утаяващи фактори (стомашно-чревно кървене, инфекции, дизелектролити, спонтанен бактериален перитонит, запек).
- мерки за изчистване на дебелото черво
- намаляване на амоняка чрез антибиотична терапия
Пациентите с чернодробно увреждане често са недохранени, с лош хранителен статус, хиперкатаболични и драстичното намаляване на количеството протеин в диетата само влошава състоянието на тези пациенти. Схемите на хипоптротеин трябва да бъдат ограничени до минимална дневна дажба от 60-80 g протеин.
Прилагането на разтворени аминокиселинни разтвори с разклонена верига (Aminohepa, Hepatamine) се препоръчва за тези с протеиново ограничение, тъй като подобрява азотния баланс, без да влошава спада на психичния статус. Растителните протеини също се препоръчват поради високото им съдържание на аминокиселини с разклонена верига. L-аргининът е полуесенциална аминокиселина, която е важен субстрат за уреогенетичния цикъл, тъй като позволява трансформацията на амоняк в урея.
Натриевият бензоат увеличава бъбречната екскреция на амоняк под формата на хипурат. Използването на sdiu benzoate обаче е ограничено от риска от хипернатриемия и неприятен вкус.
Натриевият фенилбутират се превръща във фенилацетат, който реагира с глутамин, образувайки фенилацетилглутамин, който трябва да се екскретира в урината, със загубата на амонячни йони. Доказано е обаче, че фенилбутиратът е неефективен при лечението на чернодробна енцефалопатия, свързана с чернодробно увреждане поради дефицит на глутамат, субстрат, необходим за фенилацетат.
Продуктите LOLA (Hepa-Merz) съдържат L-орнитин и L-аспартат, субстрати, необходими за производството на глутамат, с намаляване на циркулиращия амоняк и намаляване на мозъчния оток и напреднала чернодробна енцефалопатия. Съществуват обаче предпазни мерки относно ефектите от понижаването на амоняка, тъй като те изглеждат преходни, с отскок (хиперамонемия) при спиране на LOLA.
L-орнитин фенилацетатът е нова тествана терапия, която е насочена към метаболизма на амоняк и аминокиселини, с намалени нива на амоняк, използвайки орнитин като субстрат за синтеза на глутамин от амоняк на мускулно ниво.
При пациенти с чернодробно увреждане контролът върху гликемичния и липидния метаболизъм е важен, тъй като метаболитните дисбаланси могат да влошат състоянието на пациентите.
Прилагането на акарбоза при пациенти с цироза на черния дроб и диабет тип II понижава плазмените нива на амоняк и подобрява интелектуалната функция, в допълнение към ефекта на понижаване на кръвната захар.
Чернодробната цироза причинява недостиг на витамини, минерали и микроелементи. Цинкът е кофактор на уреогенетичния цикъл (повишава активността на орнитин транскарбамилазата), но добавянето му се препоръчва само след демонстрация на неговия дефицит.
Неусвоими перорални антибиотици като неомицин и рифаксимин инхибират растежа на бактерии, произвеждащи амоняк. Рифаксимин (Normix), в доза от 400 mg на всеки 8 часа, с периодично или продължително приложение намалява риска от рецидив на чернодробна енцефалопатия.
Лактулозата, чрез ефекта си на производство на млечна киселина, понижава чревното рН и насърчава трансформацията на амония в амоняк, с преминаването му от тъканите към чревния лумен, и инхибира амониевите колиформни бактерии. Дневната доза е 1-2 супени лъжици, за да се увеличи чревният транзит до 2-4 изпражнения на ден. В случай на предозиране може да причини хиповолемия, която благоприятства влошаването на симптомите на енцефалопатия. В допълнение към пероралното приложение, лактулозата може да се прилага и чрез задържащи клизми.
Като алтернатива на лактулозата може да се даде ПЕГ (полиетилен гликол), което е доказано, че подобрява енцефалопатията още по-бързо (проучване HELP).
Евакуационните клизми са ефективни при премахване на чревната флора, произвеждаща амоняк, както чрез прочистване на дебелото черво, така и чрез подкисляващия ефект, който произвеждат, но не са по-ефективни от лактулозата. Следователно, ако пациентът има повече от 2 изпражнения дневно, извършването на клизми не носи допълнителна полза.
Острото чернодробно увреждане се характеризира с бързото начало на чернодробна енцефалопатия с мозъчен оток и вътречерепна хипертония, с прогресия до коматозен стадий и висока смъртност. Хоспитализацията в интензивно отделение, с установяване на ранна вентилация и разумно приложение на лекарства, води до намалена смъртност в резултат на подобряване на мозъчния оток. Управлението на тези пациенти се състои в отстраняване на причината, предизвикала острата чернодробна недостатъчност, лечение на утаяващи фактори (дехидратация, хидро-електролитни дисбаланси, инфекции) и подобряване на хиперамонемията.
Устройствата за екстракорпорална помощ (MARS хемодиализа - система за рециркулация на молекулен адсорбент, SPAD - диализа с еднократен албумин, система Prometeus) премахват токсините, свързани с протеините, но имат променлив ефект върху хемодинамиката и представляват риск от влошаване на съществуващата коагулопатия. Клиничната полза от тези устройства е неясна, но те се считат за стъпка за трансплантация или възстановяване на чернодробната функция.
Трансплантацията на черен дроб е последната интервенция в случай на чернодробна недостатъчност, с връщане към нормалния психически статус, въпреки че минимална форма на чернодробна енцефалопатия може да продължи поради необратими мозъчни промени.