ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ - телеграма за наркотици
15 до 20 милиона души в Германия имат високо кръвно налягане. Обикновено не може да бъде открита причина („есенциална хипертония“). Смята се, че една четвърт от засегнатите не са наясно с хипертония, а друга четвърт остава нелекувана. При двама от трима лекувани пациенти с хипертония кръвното налягане не се понижава достатъчно въпреки лекарствената терапия.
Хроничното високо кръвно налягане уврежда три органа, по-специално като насърчава атеросклеротичните съдови промени: мозъка, сърцето и бъбреците. Рискът от инфаркт или инсулт се увеличава със стойности над 110 mm Hg систолично и 70 mm Hg диастолно. Понастоящем общоприетото определение за артериална хипертония като постоянно повишено налягане от 140/90 mm Hg и повече (Таблица 1) се основава на резултатите от интервенционни проучвания: доказано е, че антихипертензивната терапия намалява вторичните заболявания и смъртността при пациенти с тези стойности на кръвното налягане.1.2
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ: В проучване на повече от 40 000 жени в Северна Америка приемането на по-високо съдържание на калории, сол и алкохол по-често се свързва с високи стойности на кръвното налягане.3 Все още обаче няма доказателства, че хранителните промени в общата популация ще намалят хипертоничната смъртност. Освен това новите епидемиологични открития говорят срещу необосновани препоръки за диета за здрави хора. В най-голямото проучване до момента влиянието на диетичните фактори, които определят хипертонията, върху смъртността над 20 години се изследва в представителна извадка от популацията над 10 000 възрастни.4-ти В това проучване общата смъртност и сърдечно-съдовата смъртност са дори по-ниски при по-висок прием на сол и калории.
ДИАГНОСТИКА: Диагнозата се основава на повишено кръвно налягане след множество медицински измервания в поне два различни дни. За да се изключи, че стойностите се увеличават само по време на посещението при лекар („ефект на бяла козина“), препоръчително е пациентът сам да измерва кръвното налягане, ако е необходимо, амбулаторен 24-часов запис. Средните стойности под 135/85 mm Hg се считат за нормални. При 24-часово измерване налягането през нощта трябва да бъде под 120/80 mm Hg.5.6 Няма обаче интервенционни проучвания, които да оправдаят тези стойности. Ако кръвното налягане се повишава само в лекарския кабинет, антихипертензивната терапия няма смисъл.
КОГА И КАК ДА ЛЕКУВАТЕ: Леко повишените стойности на кръвното налягане не винаги изискват незабавна терапия (вж. A-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81). За стойности над 160/100 mm Hg трябва да започне ефективно лечение в рамките на един месец, а за стойности над 180/110 mm Hg в рамките на една седмица.2* Целта е кръвното налягане да е под 140/90 mm Hg (вж. A-t 6 [1994], 53). Ако има индикации за мозъчни или сърдечни нарушения на кръвообращението, признаци на левокамерна хипертрофия, диабет, бъбречно заболяване или хипертонична микроангиопатия на ретината (fundus hypertonicus), лечението трябва да започне незабавно и ако нелекарствените мерки са неуспешни, фармакологичното понижаване на кръвното налягане трябва да започне рано.
Кризата с високо налягане ще бъде разгледана в един от следващите въпроси.
Според последните американски насоки, фармакотерапията е показана при неусложнена хипертония до 160/100 mm Hg, ако след една година промяна на диетата и физическата активност кръвното налягане не спадне достатъчно.2
ДИЕТА И УПРАЖНЕНИЯ: Най-важната немедикаментозна мярка за намаляване на кръвното налягане е намаляването на наднорменото тегло. Пациентите не трябва да се стремят към нормалното си тегло, а първо трябва да се опитат да отслабнат от два до пет килограма в рамките на няколко седмици. Средното артериално кръвно налягане може да спадне с около 5 mm Hg.8-ми Намаляването на приема на готварска сол до 6 g на ден може да има подобен ефект,9 обаче с индивидуално много различни отговори (a-t 1 [1998], 10). Диета, състояща се от плодове, зеленчуци и малко мазнини, понижава кръвното налягане средно с 5 mm Hg систолично и 3 mm Hg диастолично.10 Пациентите с хипертония постигат същия ефект, ако намалят консумацията на алкохол от около 450 g на около 65 g седмично.11. Умерената консумация на алкохол (30 g до 300 g седмично) изглежда е свързана с по-ниска преждевременна смъртност, отколкото пълна абстиненция.12
Редовната физическа активност - поне три пъти седмично в продължение на 30 до 60 минути - понижава кръвното налягане с около 5 mm Hg. Ако тренировката се прекъсне за повече от седмица, налягането отново се повишава. Предпочитат се изотонични спортове като плуване, бързо ходене и колоездене. Трябва да се постигне само около 60% до 80% от максималния пулс.35 Много енергичното физическо натоварване може да предизвика критично повишаване на кръвното налягане, хипертрофия на миокарда и инфаркти.36 Дори при тежка хипертония, умерените, но редовни физически упражнения намаляват както кръвното налягане, така и сърдечната хипертрофия.37 Тези пациенти обаче трябва да измерват кръвното си налягане преди, по време и след тренировка. За стойности над 180/100 mm Hg трябва да се избягват упражнения и кръвното налягане не трябва да се повишава над 200/100 mm Hg по време на физическа активност.
В единственото сравнително проучване кръвното налягане намалява чрез немедикаментозна намеса (плюс плацебо) с 9/9 mm Hg, с допълнителна фармакотерапия с 16/12 mm Hg. След четири години делът на пациентите с клинични събития, включително церебро- и сърдечно-съдова заболеваемост по-висока в групата без медикаментозна терапия (16% срещу 11%).13
Въпреки че всички международни насоки за лечение препоръчват нелекарствено понижаване на кръвното налягане като първи етап на антихипертензивната терапия,14-ти Засега няма ясни доказателства за благоприятно влияние върху заболеваемостта и смъртността. Ако нормалните стойности на кръвното налягане не се постигнат с диета и повишена физическа активност, препоръчително е скоро да се добави лекарствена терапия.
ЕДИН МАТЕРИАЛ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ: Фармакотерапията обикновено започва с лекарство с ниски дози, напр. дневно 12,5 mg хидрохлоротиазид (ESIDRIX и др.). Препаратите, които могат да се използват веднъж дневно, са за предпочитане, тъй като е по-вероятно да гарантират надежден прием. Ако кръвното налягане не спадне достатъчно за период до четири седмици, дозата се повишава внимателно.
Насоките за лечение на високо кръвно налягане, съществуващи в почти всички страни по света, се различават по отношение на това кое основно лечение препоръчват (Таблица 2; a-t 12 [1993], 130). Повечето следват консервативна стратегия и се застъпват предимно за използване на активна съставка, за която е доказано, че предпазва от вторични заболявания на хипертония и преждевременна смъртност. Това се отнася само за Диуретици и Бета-блокери. Налични са 18 рандомизирани дългосрочни проучвания за двете групи лекарства. Намаляването на кръвното налягане с около 10 mm Hg систолично и 5 mm Hg диастолично намалява риска от инсулт, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност, както и смъртност от всички причини (a-t 4 [1995], 45); Номер, необходим за лечение p. a-t 5 [1998], 47).
Други насоки - включително тези на Германската лига за хипертония16. - опростете предположението, че ползата от антихипертензивната терапия не зависи от вида на агента и препоръчайте всички основни групи антихипертензивни средства като първи избор. Настоящото състояние на изследванията за хипертония има тенденция да подкрепя консервативните препоръки. Ето как изглеждат хипертоничните лекарства от този тип Блокери на калциевите канали Нараняване на пациентите въпреки понижаване на кръвното налягане. Няколко проучвания, които сравняват влиянието на този клас вещества върху сърдечно-съдовите усложнения и смъртността с това на други антихипертензивни лекарства - включително всички рандомизирани проучвания17-19 -, насочвайте последователно в тази посока: Сърдечно-съдовите събития се увеличават сред блокерите на калциевите канали (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
Много цитираното плацебо контролирано проучване Syst-Eur **20-ти не е подходящ за даване на всичко ясно. Нитрендипин (BAYOTENSIN и др.) Не намалява фаталните инсулти. Въпреки това, за разлика от диуретиците и бета-блокерите, фаталните инсулти, както и сърдечно-съдовата и общата смъртност остават незасегнати (a-t 7 [1997], 78). Дори в началото на проучването, спирането на ефективна антихипертензивна терапия в контролната група беше етично изключително съмнително (вж. Карето). Благодарение на плацебо-контролирания дизайн, печалбата от знания остава ниска. Тъй като съществуват ефективни принципи на лечение, новите разработки трябва да бъдат измерени спрямо изпитаните средства. Фактът, че някои лидери на мнения все още смятат блокерите на калциевите канали за антихипертензивни лекарства от първи избор, е научно необоснован и може да се обясни главно с финансова връзка с производителите.23.
Сист.-Eur. = Систолна хипертония в Европа
ALLHAT = Антихипертензивно и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърдечен удар
ИЗСЛЕДВАНЕ НА БАЙЕР И СИСТЕМАТА EUR: Според Хелзинкската декларация от 1964 г. всички участници в медицинско проучване - включително тези от контролната група - трябва да получат възможно най-добрата диагноза и терапия. Декларацията забранява използването на плацебо, ако съществува ефективен принцип на лечение за дадено заболяване.22-ри Фактът, че терапията с диуретици или бета-блокери предпазва пациентите с високо налягане - включително тези с изолирана систолна хипертония - от мозъчно-съдови заболявания в дългосрочен план е бил известен в началото (преди по-голямата част от участниците да бъдат включени) в финансираното от Bayer, плацебо контролирано проучване Syst-Eur. Следователно приемаме, че компанията съзнателно е приела,21-ви че участващите пациенти са били ощетени и че Декларацията от Хелзинки е била нарушена, за да се избегне сравняването на техния калциев антагонист нитрендипин с ефективно хипертонично лекарство.
МНОГО СХЕМА: Ако кръвното налягане не се нормализира след достатъчен период на лечение с лекарство, се използва комбинация. Ако пациентът понася добре първото лекарство, се добавя второ. Диуретиците усилват ефектите на други антихипертензивни лекарства и следователно са подходящи за комбинации. Ако сте започнали с диуретик, може да се вземе и бета-блокер.2 В случай на противопоказания за бета-блокер, комбинацията от АСЕ инхибитори плюс тиазидни диуретици (без спестители на калий) има добър ефект на понижаване на кръвното налягане. Много рекламираните блокери на ангиотензин II, напр. Лосартан (LORZAAR) са показани само когато е необходим ACE инхибитор, но не се понася.
Най-малко две трети от пациентите трябва да постигнат нормотензивни стойности на кръвното налягане с два хипертонични агента. В случай на неуспех на терапията, винаги има възможност пациентът да не приема лекарството надеждно.
Ако е необходим трети агент, могат да се обмислят вазодилататори като алфа блокери, АСЕ инхибитори или дихидралазин (NEPRESOL и др.). Тройният режим трябва винаги да съдържа бета-блокер и диуретик, когато е възможно, за да се предотврати рефлекторна тахикардия и задържане на течности. При тежка хипертония, тази терапия може да бъде разширена, за да включва централно действащо антихипертензивно средство като метилдопа (PRESINOL и др.) Или клонидин (CATAPRESAN и др.). Препоръчително е такива пациенти да се представят в специализиран център за диагностика и консултация.
Контролът на кръвното налягане с няколко лекарства работи по-добре, ако се използват препарати с едно вещество. Тъй като спазването намалява с броя на предписаните таблетки, пациентът трябва да познава добре стратегията на лечение. Ако са достигнати нормотонични стойности на кръвното налягане, броят на таблетките може да бъде намален отново чрез преминаване към фиксирана комбинация. След повече от година упорита нормотония опитът за предпазливо намаляване на дозата може да бъде оправдан.24 Ако е необходимо, агент може да бъде изтеглен изцяло. През това време трябва да се следи отблизо кръвното налягане, за предпочитане чрез самоизмерване.
КАЧЕСТВО НА ДОСТАВКА: Подобрение на все още неадекватното качество на терапията на кръвното налягане не може да се очаква преди всичко от новите фармакологични разработки. Ефективността на лечението зависи изключително от дългосрочното съответствие на лекарите и пациентите. Аналогично на лечението на диабет, придържането към терапията може да се постигне най-добре чрез активно участие на пациента, с обучение за заболяването и различните лекарствени и нелекарствени терапевтични възможности и инструкции за независим контрол чрез редовно самоизмерване на кръвното налягане. Структурирана програма за лечение и обучение доведе до значително по-добър контрол на кръвното налягане в контролирано проучване с десет медицински практики в рамките на три години.38 Ръководство за пациенти, използвано като част от тази програма, се публикува от Kirchheim-Verlag.39
НОВА СРАВНЕНИЕ НА АНТИХИПЕРТЕНСИВА: Липсата на данни, доказващи клинична полза от по-новите лекарства за хипертония, от години насочва дискусията към поносимост. Твърди се, че по-новите антихипертензивни лекарства превъзхождат изпитаните. В отговор на този въпрос бяха публикувани две перспективни дългосрочни проучвания.
В Кооперативно проучване по въпросите на ветераните35 хидрохлоротиазид, атенолол, каптоприл (LOPIRIN и други), клонидин, дилтиазем (DILZEM и други) и празозин (MINIPRESS и други) се сравняват с плацебо. Калият в серума по време на диуретика и кръвната захар на гладно се повишава, което подчертава необходимостта от ниска доза, заместване на калий и, ако е необходимо, комбинация с калий-щадящ диуретик. Както при всички други проучвания, холестеролът се увеличава само временно с хидрохлоротиазид. Дилтиаземът понижава систоличното кръвно налягане най-много, празозинът най-малко. Само клонидинът и празозинът причиняват по-разрушителни ефекти от плацебо, най-малко диуретикът.
Ако се спазва необходимата ниска доза на диуретиците и относително кардиоселективните бета-блокери и се предотврати загубата на калий, тези добре изпитани препарати показват профил на страничните ефекти, който е същият или дори по-евтин от този на по-новите, по-скъпи антихипертензивни лекарства, които не са били изследвани адекватно в контролирани дългосрочни проучвания.
ИНТЕРФЕРЕНЦИИ: Тиазидни диуретици трябва да се дозира по-ниско при високо налягане, отколкото при лечение на отоци (a-t 11 [1988], 96). Ефектите на смущения могат да бъдат сведени до минимум. Нивото на калий трябва да се следи редовно. При ниски дози (напр. 12,5 mg хидрохлоротиазид/дневно) може да се откаже калий-съхраняващ диуретик. Ако калиевият спестител се прилага едновременно с, например, нестероидни противовъзпалителни лекарства или АСЕ инхибитори, рискът от хиперкалиемия се увеличава. Ако серумният калий е в нормални граници, диуретиците с ниски дози нямат ефект върху метаболизма на глюкозата.25-ти Тогава също няма повишен риск от аритмия.26-ти Повишаване на нивата на липидите в кръвта може да бъде установено само в краткосрочен план и не играе роля в дългосрочната терапия.27
Сред нежеланите ефекти на Бета-блокери включват брадикардия, влошаване на сърдечната недостатъчност и бронхоспазъм при предразположени пациенти. Страдащите от астма не трябва да приемат бета-блокери. При лечението на диабетици се опасява, че рискът от хипогликемия ще се увеличи, докато предупредителните симптоми се маскират. Все още не са описани клинично значими нарушения на възприятието при хипогликемия при бета-блокада в проучвания. Докато треморът и тахикардията се облекчават, изпотяването има тенденция да се увеличава.28 -30 При относително кардиоселективни бета-блокери като атенолол (TENORMIN и др.) Тежка хипогликемия не се наблюдава по-често. В три по-скорошни сравнителни проучвания рискът се увеличава във връзка с АСЕ инхибитори, но нисък при диуретици или относително кардиоселективни бета-блокери.31-33 При ниски дози до 100 mg атенолол или до 200 mg метопролол (BELOC и др.) На ден, забавено повишаване на кръвната захар след хипогликемия не трябва да се страхува от тези бета-блокери.
Най-честият разрушителен ефект на АСЕ инхибитори е суха, дразнеща кашлица при до 30% от потребителите (a-t 8 [1997], 87). Кашлицата може да изчезне спонтанно, но често е необходимо да се спре. Алтернативно, тогава идва a Ангиотензин II-Антагонист под внимание. АСЕ инхибиторите и ангиотензин II блокерите рядко могат да причинят заплашителен ангиоедем. Поради риска от хиперкалиемия, те не трябва да се комбинират с калий-съхраняващи диуретици.
В Алфа блокери ортостатичният спад на кръвното налягане доминира, особено в началото на лечението. Седация, брадикардия и сухота в устата са някои от последиците от употребата централно ефективен алфа агонист като клонидин или моксонидин (CYNT et al.)
РАЗХОДИ: За хидрохлоротиазид (HCT-ISIS: 9 DM/месец за 12,5 mg дневно) и за бета-блокер атенолол (ATEBETA, TENORMIN: 10 и 14 DM/месец за 50 mg дневно) месечните разходи са около 10 DM. Това важи също и за ACE инхибитора каптоприл като генерик (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/месец за 50 mg дневно), докато комбинацията от ниски дози хидрохлоротиазид плюс триамтерен струва само наполовина с 5 DM.
Около 20 DM трябва да бъдат изразходвани за централния алфа агонист клонидин (CLONIDIN RATIOPHARM: 21 DM/месец, CATAPRESAN: 22 DM/месец за 0,15 mg дневно). Най-добрите участници с месечни разходи между 40 и 64 DM са оригиналният каптоприл LOPIRIN (39 DM/месец за 50 mg дневно), антагонистът на ангиотензин II лозартан (LORZAAR: 62 DM/месец за 50 mg дневно) и алфа блокер доксазозин (CARDULAR PP и DIBLOCIN PP: 49 DM/месец за 4 mg дневно).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ниските дози диуретици и "кардиоселективните" бета-блокери остават предпочитаните лекарства за артериална хипертония. Доказано е, че те предпазват от сърдечно-съдови заболявания, свързани с хипертония и намаляват смъртността. Те се понасят добре и струват малко. В ниски дози и със защита срещу загуба на калий, клинично значимите метаболитни нарушения не трябва да се страхуват и при захарен диабет.
Поради възможно увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, понастоящем вече не виждаме индикации за блокери на калциевите канали при високо кръвно налягане. При липса на значими проучвания, ролята на АСЕ инхибиторите, антагонистите на ангиотензин II и алфа блокерите остава отворена. В случай на непоносимост или противопоказание, те могат да се разглеждат като алтернатива на конвенционалната терапия или като добавка, ако лечението от първа линия е недостатъчно ефективно.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.