Лечение, което променя хода на множествената склероза; Военна спешна университетска болница
Лечение, което променя хода на множествената склероза
Множествената склероза (МС) е невродегенеративно заболяване, характеризиращо се с епизоди на възпаление и фокална демиелинизация с множество локализации, разпространени и от процес на аксонална дегенерация (която протича паралелно, с прогресивна еволюция във времето) при човек с податливост генетика на заболяването. (1)
Разпространението на болестта в Румъния е 38,3 случая на 100 000 жители, с годишна честота от 4,9 случая на 100 000 жители и годишна смъртност от 0,33 смъртни случая на 100 000 жители - показатели за 2016 г. (2)
Социалната цена на заболяването е по-висока от тази на деменцията или инсулта на Алцхаймер, тъй като засяга главно млади хора между 20 и 40 години, при пълна социална и семейна интеграция. Те развиват физическо увреждане, което причинява загуба на производителност и изисква грижи, скъпо лечение, възстановяване и мултидисциплинарни екипи за дълго време. (3)
Според проучването на пазара за 2016 г. общите разходи за множествена склероза в Румъния са 412,5 милиона леи (91 милиона евро) годишно, от които 272 милиона леи (60 милиона евро) са преки разходи и 140,5 милиона леи (31 милиона евро), косвени разходи. Общите разходи на пациент през 2016 г. възлизат на 85 500 леи (19 000 евро). Също така броят на загубените години на работа поради увреждане е 2 595, а цената на непряката производителност е около 100 милиона леи (22 милиона евро). Най-важната категория разходи е медикаментозното лечение, което представлява 88% от общите преки разходи. Преките разходи на пациент с множествена склероза са 17 пъти по-високи от тези на пациенти с рак на гърдата (2).
Текущите терапии променят хода на множествената склероза, без да го спират или излекуват. Въпреки цялото финансиране, отделено за изследвания в световен мащаб, все още не е открито лечебно лечение. Следователно рационалното използване на DMT, в съответствие с настоящите насоки, спецификата на пациента и клиничния опит, е важна задача, която включва големи отговорности от страна на всички членове на екипа (пациент, лекар, администрация, държавни структури).
През април 2018 г. се появи новото ръководство на Американската академия по неврология (AAN) по отношение на модифициращата терапия на заболяването на възрастни с множествена склероза. Все още се опитваме да направим синтез на новото ръководство. (7)
Диагнозата има голямо влияние върху пациентите. Следователно времето, предвидено за обсъждане на болестта във всички аспекти, включително избора на лекарство, трябва да бъде щедро и да се простира в продължение на няколко сесии, веднага след съобщаването на диагнозата. Мнението на пациента е важно при терапевтичното решение. Пациентите трябва да съобщават за всякакви промени в хода на заболяването. Специфичното лечение (DMT) ще трябва да бъде допълнено със симптоматично лечение.
Придържането на пациентите към лечението е от съществено значение, така че лекарят ще трябва да обсъди страничните ефекти на избраното лекарство и да прецени дали пациентът приема или отказва лечение. Той ще открие всякакви бариери, които биха могли да повлияят на придържането и, по подразбиране, резултатите от терапията. Пациентът трябва да е наясно с важността на спазването на лечението, особено тъй като това е хронична терапия, и трябва да бъде посъветван относно съпътстващите заболявания, начина на живот и взаимодействията на DMT с други съпътстващи лекарства.
При пациенти с изолиран клиничен синдром (CIS) и две или повече мозъчни или гръбначни демиелинизиращи лезии, чийто риск от развитие на клинично дефинирана множествена склероза през следващите пет години е висок, ще бъдат обсъдени рисковете и ползите от DMT и пациентът ще реши дали лечението ще започне или не. За тези с изолиран клиничен синдром (CIS) или рецидивираща ремисивна множествена склероза (SMRR), които не се лекуват с DMT, се препоръчва внимателно проследяване, с ЯМР изображения поне веднъж годишно. За пациенти с CIS или SMRR, които са показали скорошни огнища или признаци на образна активност, е необходимо да се започне лечение с DMT. Те ще бъдат внимателно наблюдавани за оценка на ефикасността на терапията, толерантността, профила на безопасност, придържането и идентифицирането на нежеланите ефекти. Посещенията трябва да се извършват ежегодно или съгласно протоколите на различните терапии.
Добрата медицинска практика изисква обсъждане на възможността за бременност при пациенти с диагноза МС преди започване на DMT. Ако пациентът планира бременност в близко бъдеще, тогава лекарството ще бъде въведено след раждането. Рисковете от лечение с DMT по време на бременност също ще бъдат обсъдени със засегнатите пациенти. Циклофосфамидът може да повлияе фертилитета при мъжете и терифлуномид има тератогенен риск, засягащ сперматозоидите в продължение на две години след прекратяване на лечението, при липса на хелатираща терапия.
Митоксантрон ще се използва само при пациенти, чиято полза надвишава рисковете (кардиомиопатия, яйчникова недостатъчност, мъжко безплодие, хромозомни аберации, левкемия). Алемтузумаб, финголимод или натализумаб могат да се използват при пациенти с много активни форми на заболяването. Лекарите трябва да насочват пациентите към програми или организации, които могат да осигурят лечение на DMT и в тяхно отсъствие могат да предписват азатиоприн или кладрибин на пациенти с SMRR. Натализумаб може да се предписва на пациенти с положителен анти-JCV AC (JCV - вирус на Джон Кънингам) с титър над 0,9, само когато ползите надвишават риска от ПМЛ (прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия). Окрелизумаб може да се предписва на пациенти с прогресивна първична множествена склероза (SMPP), когато ползите от терапията надвишават рисковете.
Промяна на специфичното лечение
Образната активност на заболяването ще се наблюдава от самото му начало, за да се открият нови лезии и да се оцени терапевтичното решение. Нови издънки и лезии могат да се появят след започване на DMT, преди лечението да е влязло в сила, като всеки продукт има свой собствен начин на действие и различно време на действие. Поради това е трудно да се определи липсата на отговор на DMT.
Смяната на терапията с друг продукт от категорията DMT може да бъде обсъдена с пациента (след достатъчно дълго време, за да влезе лекарството в сила и придържането е било добро), когато пациентът има един или повече пристъпи, два или повече. повече нови лезии откриха изображения или повишена инвалидност през една година от правилната употреба на предписаните лекарства.
Лекарят може да обсъди възможността за промяна на инжекционната терапия с такава с перорално приложение, когато се установи дискомфорт, непоносимост към инжектиране. Ще се наблюдават анормални константи; в случай на тяхната персистенция, намалете дозата или честотата на приложение според специфични показания (интерферони, терифлуномид, азатиоприн).
Пациентите, получаващи натализумаб, финголимод, ритуксимаб, окрелизумаб и диметилфумарат, ще бъдат информирани за риска от ПМЛ (прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия). Тези на натализумаб, които станат JCV-положителни по време на лечение с титър над 0,9, могат да преминат към лекарство, чийто риск от ПМЛ е по-нисък от натализумаб.
Имуносупресивните лекарства могат да увеличат риска от опортюнистични инфекции и новообразувания, особено когато се използват дългосрочно. Пациентите, които започват терапия със DMT от следващо поколение, ще бъдат информирани за тези рискове. Криптококозата е свързана с терапия с финголимод и херпесни инфекции, терапия с финголимод и натализумаб.
Ако пациентът, подложен на лечение с DMT (азатиоприн, метотрексат, микофенолат, финголимод, терифлуномид, алемтузумаб или диметилфумарат) развие новообразувание или инфекция, сменете лечението с друг DMT. Антинатализум АС се определя при пациенти, които не се повлияват от лечението или имат алергични реакции. Ако те продължават с времето, терапията ще се промени. Пациентите, които прекратяват терапията с натализумаб поради риск от ПМЛ или за планиране на бременност, имат риск от обостряне на заболяването през първите шест месеца. Започването на финголимод през първите 8-12 седмици след спиране на натализумаб (по причини, различни от бременността) може да намали рецидивния ефект на заболяването.
Рискът от спонтанен аборт се намалява по време на бременност и увеличава след раждането. Излагането на DMT по време на бременност може да засегне плода в различна степен, от липсата на малформации до тежки. Пациентите ще бъдат информирани за спиране на DMT преди зачеването или по време на бременност, когато това се случи случайно, освен в случаите, когато рискът от активност на заболяването е по-висок от тератогенния.
Пациентите с SMRR, установени под лекарството на DMT, които желаят да преустановят лечението, трябва да бъдат уведомени за необходимостта от дългосрочно проследяване и периодични преоценки. Клиницистите трябва да преценят вероятността от бъдещи рецидиви при пациенти с прогресивна вторична множествена склероза (MSSP), като вземат предвид възрастта, продължителността на заболяването, историята на рецидивите и образната активност.
Клиницистите могат да препоръчат прекратяване на DMT на пациенти с SMSP, които не са имали рецидиви (или активни лезии) и не са пътували (EDSS ≥7) в продължение на поне две години. Той също така трябва да преоцени рисковете от продължаване на терапията с DMT в сравнение с тези от прекратяването й при пациенти с ОНД, които не са диагностицирани с множествена склероза.
Повечето препоръки в настоящото ръководство на NSA са ниво B или C и са насочени към консултиране на пациентите относно възможностите за лечение, спазването, наблюдението на заболяването и страничните ефекти, проблемите с бременността. Намалените препоръки на ниво А, разработени след систематични прегледи и метаанализи, се отнасят стриктно до включването на предпочитанията на пациентите в решенията за лечение през цялото проследяване, както и до повишения риск от рецидив на заболяването при прекратяване на натализумаб. Все още има много практически проблеми, с които се сблъскваме в ежедневната си клинична работа при диагностицирането, лечението и лечението на възрастни пациенти с множествена склероза от различни форми.
Клиничното отделение по неврология на Централната военна спешна университетска болница "Д-р Карол Давила", което инициира заедно с две клиники в Букурещ и една в Търгу Муреш, през 2000 г., новаторското лечение на пациенти с множествена склероза, последвано по време на 17 години няколкостотин пациенти (8). Изолиран радиологичен синдром, не рядко срещана ситуация в настоящата практика, не е намерен, например, в настоящото ръководство за AAN. Нито са изложени алгоритмите за индивидуализиране на лечението по отношение на неговото начало, промяна или прекратяване.
В заключение се надяваме, че всички, участващи в лечението на пациенти с МС, ще действат с умение, мъдрост, отговорност и професионализъм, за да намалят страданието и стигмата на тези пациенти, обикновено млади, които ще трябва да се примирят с болестта дълго време. . Прилагането на базирани на доказателства данни от последните насоки със сигурност помага да се увеличи продължителността на живота, качеството на живот на пациентите и да се намалят разходите. Очакваме с нетърпение резултатите от нашите текущи и бъдещи проучвания, които ще отговорят на някои въпроси без отговор днес.
Контакт: 021/319.30.51 - 60, интериор 299.