Лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища при жени - последици за медицинската практика
Лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища при жени - практически последици за общопрактикуващите лекари
Първо публикувано: 6 януари 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Инфекцията на пикочните пътища е една от най-честите инфекции в клиничната практика и представлява честа причина пациентите да се явяват на общопрактикуващия лекар. Емпиричното антибиотично лечение би могло да реши част от неусложнените инфекции, но е необходимо да се вземат предвид и неговите отрицателни ефекти, като повишаване на антимикробната резистентност и броя на повтарящите се инфекции. Освен това, различни профилактични техники се оказаха полезни и имат добри резултати, което подкрепя тяхното използване.
Обобщение
Инфекцията на пикочните пътища е една от най-честите инфекции в клиничната практика, тъй като е честа причина за представяне на пациентите на семейния лекар. Емпиричното антибиотично лечение може да разреши някои от неусложнените инфекции, но е необходимо да се вземат предвид неговите отрицателни ефекти, като повишена антимикробна резистентност и броя на рецидивите на инфекцията. В допълнение, различни профилактични техники се оказаха полезни и имат благоприятни резултати, което насърчава тяхното използване.
Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) имат повишено глобално разпространение. Въпреки че не е сериозна патология при липса на усложнения, правилното управление на лечението е от основно значение за овладяване на инфекцията. ИПП засягат предимно жени и най-често се причиняват от бактерии, които колонизират рино-уро-гениталната система. Escherichia coli участва в 75-95% от случаите, докато други бактерии (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) са малко по-изолирани от IT .
В зависимост от локализацията на инфекцията можем да говорим за цистит (долна UTI) и пиелонефрит (горна UTI) (1). Циститът се проявява клинично чрез дизурия, в някои случаи свързана с полакиурия, спешност на урината, надпубисна болка и хематурия. В допълнение към тези симптоми, пиелонефритът се характеризира и с висока температура (> 38 ° C), втрисане, болка във фланговете, нежност в костовертебралния ъгъл, гадене или повръщане (2). Тези симптоми не винаги са специфични, понякога изискват диференциална диагноза с вагинит, уретрит, структурни промени на уретера (дивертикули, стриктури), синдром на свръхактивен пикочен мехур, възпалително заболяване на таза или нефролитиаза (1) .
От клинична гледна точка ITU може да бъде класифициран като неусложнен и сложен. Усложнени, необичайни UTI се появяват при наличие на структурни или функционални аномалии на пикочните пътища, които повишават податливостта към инфекции: невропатичен пикочен мехур (диабет, множествена склероза, увреждане на гръбначния мозък), препятствия, камъни в бъбреците, манипулация на пикочните пътища за различни процедури диагностична или терапевтична, неоплазия на бъбреците или пикочните пътища, везико-уретерален рефлукс, вродени малформации, имуносупресия и др. (2) .
Идентифицирани са различни рискови фактори за развитието на ИМП, включително: женски пол, сексуална активност, диафрагмална или спермицидна контрацепция, бременност, изменение на нормалната бактериална флора (постменопаузална или скорошна употреба на антибиотици), фамилна анамнеза за ИПП, наличие на анатомични усложнения и задържане на урина (2) .
Диагнозата на UTI се основава на признаците и симптомите на пациента (подробна анамнеза и пълен физически преглед), за да се потвърди чрез лабораторни тестове, които показват пиурия (в обобщението на урината, ≥10 левкоцити/µL) или бактериурия (урина). Има бързи тестове (пръчки), които откриват наличието на левкоцитна естераза или нитрити, като имат повишена предсказуемост за ИМП, когато те са положителни. Техниките за изобразяване обикновено не се използват, освен ако не се подозира сложна форма на UTI (1) .
В допълнение към класическите диагностични техники, наскоро е описана техника, която използва система за течна хроматография, съчетана с масспектрометрия (LC-MS/MS), за да определи нивото на нитрити и нитрати в урината, без резултат да зависи от качеството на патологичния продукт, взет от пациента. Съотношението нитрити към нитрати се увеличава при пациенти с ИМП, като този метод има както висока чувствителност, така и висока специфичност (съответно 95% и 91%) (3) .
Постоянният мониторинг на нивата на бактериална резистентност на ИМП е необходимост за предприемане на подходящи мерки в реално време от обществените здравни организации и за адаптиране на практиката на лекарите към този фактор. Например, триметоприм-сулфаметоксазол се препоръчва само ако локалната резистентност не надвишава 20% и флуорохинолоните не се препоръчват при локална резистентност над 10%. Ако това не е известно (от предишни проучвания в литературата) и не може да бъде оценено, ще бъдат взети под внимание други фактори: употребата на този антибиотик от пациента през последните 6 месеца или скорошното пътуване до дадена област. с известна висока устойчивост (4,5) .
За лечение на усложнен цистит при жени се препоръчват перорални флуорохинолони: ципрофлоксацин (500 mg два пъти дневно или 1 g веднъж дневно) или левофлоксацин (750 mg веднъж дневно) за 5-10 дни. Фосфомицин, нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол и бета-лактами не са показани за емпирично лечение на усложнен цистит поради повишеното разпространение на резистентност към тези антибиотици (7) .
Неусложненият остър пиелонефрит при жените може да се лекува перорално с флуорохинолони (същите дози, както при лечението на усложнен цистит), триметоприм-сулфаметоксазол (160/800 mg, 2 пъти дневно, 14 дни) или бета-лактамни антибиотици (10-14 дни) . Флуорохинолоните са единствените, приети като емпирично лечение в този случай, но се препоръчва да се идентифицира патогенният микроорганизъм, за да се позволи целенасочено лечение, в зависимост от неговата чувствителност (5) .
Въпреки че намаляването на употребата на антибиотици е универсална цел, няма валидни доказателства в подкрепа на плацебо лечението, както е показано в няколко проучвания (11). .
Имунната система произвежда различни антимикробни пептиди, но те се експресират и върху епителните клетки в тялото, като се намесват в модулирането на отговора срещу различни патогени. Присъствието им в пикочните пътища се оказа важно за защита срещу ИМП и липсата им беше свързана с повишена податливост към инфекции. Сред тях най-важни са човешките кателицидини (LL-37 и неговият предшественик hCAP18), рибонуклеаза 7, човешки b-дефензини, a -defensin 5, хепцидин, липокалин 2, лактоферин, псориазин (протеин S100A7) и уромодулин (протеин Tamm). Horsfall). С пълното разбиране на техния механизъм на действие и тяхната роля в защитата срещу инфекции, тези антимикробни пептиди успяха да се превърнат в цели за лечение (13) .
Молекулярните проучвания позволиха развитието на вещества, които предотвратяват бактериалната адхезия. Пример за това са пилициди, инхибиращи молекули на CUP (Chaperone-usher path pili), присъстващи в няколко грам-отрицателни бактерии. Този клас пили също включва тези от тип 1 и Р, участващи в ИПП, причинени от уропатогенна Е. coli. Хапчето ec240 инхибира развитието на коса тип 1 и образуването на зависимия от него биофилм. По този начин експресията на този фактор на вирулентност на Е. coli е значително намалена, което представлява бъдеща възможност за терапия (14) .
Ваксинацията все още е изследователска насока, която може да помогне за подобряване на проблема с ITU. Тъй като сидерофорите и системите за приемане на желязо са важни механизми за бактериална патогенност, ваксините срещу тези структури се оказаха ефективни за предотвратяване на UTI (15). .
Настоящата предложена стратегия за неантибиотична профилактика на рецидивиращ остър цистит се състои от две части: съвети за начина на живот (въздържание или намаляване на полов акт, отказ от спермициди като метод за контрацепция, поддържане на подходяща хигиена) и препоръчване на различни допълнителни терапии (екстракт червени боровинки, локален естропен, D-маноза) (16) .
D-манозата се използва за инхибиране на адхезията на уропатогенни Е. coli към рецепторите на маноза уротел чрез свързване към FimH домейните на клетки тип 1 (16) .
Въпреки че има противоречия, свързани с повтарянето на ITU профилактиката с използване на боровинки под формата на таблетки, капсули, прахове или концентриран сок, някои проучвания показват, че редовната консумация може да намали уропатогенността на Е. coli. Метаанализът на рандомизирани клинични проучвания по тази тема показва, че продуктите с червена боровинка не са свързани с по-ниска честота на симптоматични ИМП в сравнение с плацебо, повишен прием на вода или липса на профилактично лечение. Ограниченията на проучванията, включително липсата на съответствие на участниците и ниската доза активно вещество в добавката, не отричат напълно потенциалния ефект на този метод (19). Експеримент с мишки показа, че след инкубиране на бактерията в урината, съдържаща метаболити от червена боровинка (след ежедневна консумация на доза сок от червена боровинка), способността на Е. coli да хемаглутинира, адхезията на уротелия и развитието на биофилма е значително намален (20) .
Други методи за профилактика на повтарящи се UTI са представени чрез прилагането на витамин D, както и алтернативни терапии с екстракти от лечебни билки. Последните, в допълнение към противовъзпалителните, аналгетичните и диуретичните ефекти, също намаляват колонизацията на пикочните пътища с бактерии (13) .
ITU в практиката на семейната медицина
Литературата описва съществуването на връзка между нивото на консумация на антибиотици и антимикробната резистентност. Много от антибиотиците се предписват от семейни лекари, емпирично. Има малко данни за възможността за обратимост (а не просто спиране) на явлението антибиотична резистентност, т.е. повишена чувствителност поради намалена консумация. Проучване на тази тема анализира развитието на антимикробната резистентност на колиформните бактерии, изолирани от уринарни култури, във връзка с предписването на антибиотици от семейни лекари за период от 7 години в Уелс. Обещаващи резултати предполагат статистически значимо намаляване на процента на бактериална резистентност, пряко пропорционално на намаляването на консумацията на антибиотици за UTI (21) .
В Исландия предписването на антибиотици от семейните лекари се е променило значително през последните две десетилетия в опит да се предотврати развитието на бактериална резистентност. За неусложнени ИМП емпиричната употреба на антибиотици (триметоприм-сулфаметоксазол) е намаляла от 45% през 1995 г. на 8% през 2014 г., съгласно описателно проучване в напречно сечение (22) .
Перспективата на общопрактикуващите лекари за лечението на ИМП е оценена в качествено проучване, проведено в Уелс. Участниците в проучването демонстрираха, че разполагат с информация за антибиотичната резистентност, променяйки определени нива на предписване (особено при инфекции на дихателните пътища), но повечето вярват, че антибиотиците са задължителни при ИМП. Семейните лекари признават, че предпочитат емпирично лечение от първото посещение на пациента, за да премахнат дискомфорта, причинен от симптомите, и да намалят броя на посещенията за консултация. Освен това те споменаха, че изборът на антибиотик обикновено не е проблем, като в повечето случаи се използва един и същ. Предпочитанията им се основават на навик, опит или лабораторен резултат, ако е необходимо. Много малко са били наясно със степента на локална антимикробна резистентност (в географския район, в който са работили). Също така е важно да се обмисли какво очаква пациентът от посещение на лекар, особено в частния здравен сектор. В това проучване лекарите заявяват, че решението да не се препоръчва антибиотик е по-трудно, когато пациентът плати за консултацията (23). .
Приближаването на пациента с ИМП, често срещана патология в практиката на семейните лекари, изисква разглеждане на няколко фактора, както за краткосрочен, така и за дългосрочен успех на лечението. Намаляването на броя на рецидивите, както и степента на антимикробна резистентност са два от най-важните аспекти, свързани с лечението и профилактиката на тази инфекция с високо разпространение сред населението.
Въпреки че не е най-желаният избор, изолирането на микробите и чувствителността към антибиотици или химиотерапевтици са желателни. Препоръчваме провеждането на проучвания в сътрудничество, за да се установи реалната ситуация на участието на етиологични агенти, както и тяхната чувствителност/устойчивост на нивото на регионите на нашата страна и на национално ниво.
Новите знания за разбирането на сложността на механизмите на действие на уропатогените лежат в основата на разработването на ефективни терапии в бъдеще, но ролята на семейните лекари при адекватно разрешаване на случаите на ИМП остава фундаментална.