Лечебно лечение на рак на хранопровода мултидисциплинарен многоцентров консенсус - Преглед
обобщение
Въведение
Понастоящем оптималното управление на пациенти с диагноза резектируем рак на хранопровода не е стандартизирано. В проучванията подвидовете (плоскоклетъчен карцином срещу аденокарцином) често се смесват, въпреки различната биология и поведение. Освен това са проведени няколко сравнителни проучвания, което прави управлението на тези тумори силно променливо от един център в друг. В резултат на това понастоящем няма консенсус, нито международен, нито национален.
За да се запълни тази празнина, подпомогната от контекста на централизацията на високоспециализираната медицина, на 31 октомври 2015 г. в CHUV беше организирана консенсусна конференция, обединяваща различните специалности, необходими за лечението на рак на хранопровода. Дискусията се фокусира върху тумори на средната, дисталната и езогастриалната връзка (Siewert I и II). Предварителният въпросник беше попълнен от участниците, за да се идентифицират критичните точки. След консултация беше предложен регионален консенсус, който е представен в тази статия.
Предоперативна оценка (маса 1)
Оценка на ресектабилността
Ендоскопията (OGD) с биопсии е диагностичният златен стандарт за първоначалната обработка. В случай на плоскоклетъчен карцином или тютюнопушене, панендоскопията ще завърши търсенето на други синхронни тумори на УНГ, храносмилателната и белодробната сфера.
Ендосонографията (оценка на париеталната инвазия - uT етап и лимфните възли - uN етап) 1 и торакоабдоминалната CT-сканиране (търсене на инвазия на съседни органи и метастази) ще завършат изследванията. PET-CT може да идентифицира отдалечени подозрителни огнища при 9% от пациентите. 2 Препоръчва се в международните насоки и е част от стандартната оценка в CHUV. И накрая, проучвателната лапароскопия трябва да бъде обсъдена за локално напреднали тумори на езогастриалния кръстовище (Т3 или +), за да се изключи перитонеален карцином. В края на оценката всички случаи трябва да бъдат обсъдени в мултидисциплинарна онкологична конференция (туморен съвет).
Преглед на оперативността
Сърдечно-белодробна работа (белодробни функции, ехокардиография и сърдечен стрес тест) е необходима на всеки пациент, за да се оцени рискът от анестезия. Пълната хранителна оценка с подходящо наблюдение също е част от оценката преди лечението при пациенти, които често са силно недохранени.
Въпреки множеството прегледи, които трябва да се извършат, трябва да се спазва разумно кратък срок (в рамките на четири седмици), тъй като забавянето в онкохирургичното лечение е свързано със значително по-високи нива на заболеваемост и смъртност, без да оказва влияние върху здравето на пациента. . 3
Медицинска онкология (таблица 2 и таблица 3)
Онкологично проследяване след лечението
Понастоящем е добре показано, че неоадювантното лечение, последвано от операция, предлага предимство за оцеляване в сравнение с хирургическа интервенция само за локално напреднали видове рак (T3 или N +). Не е установено обаче рандомизирано проучване от фаза III, сравняващо ефикасността на различни неоадювантни начини на лечение, специфични за рака на хранопровода (без разлика между различни хистологични типове). Сред различните варианти изглежда се открояват няколко:
проучването CROSS 4 демонстрира ползата от мултимодалното лечение в сравнение с езофагектомията самостоятелно върху общата преживяемост. Комбинацията от карбоплатин и паклитаксел с 41,4 Gy радиотерапия, разпространена в продължение на пет седмици, демонстрира петгодишна полза за оцеляване (47% срещу 34%). Тъй като този режим изглежда по-ефективен при плоскоклетъчни карциноми, режимът на цисплатин/5-флуороурацил + 45 Gy може да представлява добра алтернатива за аденокарциноми.
Вторият най-често предлаган вариант се основава на проучването MAGIC.5. Състои се от периоперативна (преди и следоперативна) химиотерапия с епирубицин, цисплатин и 5-флуороурацил (ECF). Това проучване демонстрира 13% увеличение на общото петгодишно оцеляване. Тази стратегия представлява стандарт в няколко центъра за аденокарцином на стомашната връзка.
Проучването фаза II NeoFLOT демонстрира, че усилването на периоперативната химиотерапия с четири цикъла на 5-FU, оксалиплатин и таксотер (FLOT) преди и след операцията води до обещаващ туморен отговор (20% отговори завършват хистопатологично срещу 6% в MAGIC проучване). 6 Въпреки това токсичността, особено хематологична, на тази диета не е незначителна и все още не е установена полза по отношение на оцеляването.
В същото време 20% от пациентите с рак на стомаха или гастроезофагеалната връзка свръхекспресират човешкия епидермален растежен фактор рецептор 2 (HER2), рецепторна тирозин киназа. 7 В момента CHUV координира рандомизирано международно проучване фаза II (EORTC-1203 „ИНОВАЦИЯ“, контакт: [email protected]), което изучава ползата от периоперативното лечение с антителата трастузумаб (блокиращ HER2 рецептора) и пертузумаб (блокиране на димеризацията на HER2).
Понастоящем проследяването на онкологията не е единодушно сред различните медицински общества. Установен е консенсус, който е представен в (таблица 3).
Лъчетерапия (таблица 2)
Лъчевата терапия, обикновено комбинирана с химиотерапия, има добре установена роля при лечението на локално напреднал рак на хранопровода (Т3-4 и/или N +). 8 Този терапевтичен подход може да се предложи както в предоперативен контекст, така и в следоперативен контекст.
Предимствата по отношение на оцеляването и рецидивите на предоперативната лъчетерапия са широко демонстрирани от множество рандомизирани проучвания. 4.9, 10 Независимо от това, трябва да се вземат предвид значителните нива на тежка токсичност. Този важен аспект трябва да бъде представен на пациентите, които са кандидати за неоадювантен подход. Съвременните лъчетерапевтични техники, като интензивно модулирана конформационна лъчетерапия (IMRT), обаче позволяват намаляване на степента на токсичност в сравнение с техниките, приети в наличните рандомизирани проучвания. 11.