Ларингеална стеноза (глотична)
Глотичната стеноза представлява сглобяване на ларинкса на нивото на глотиса (гласови струни). Причинява се от фиброза, образуване на пръстен или белег и засяга най-често задния глотис. Най-честата причина за стеноза е продължителна ендотрахеална интубация. При пациенти, които са интубирани за повече от 10 дни, рискът от развитие на задна глотична стеноза е 15%.
Възпаление, инфекция, травма и вродени или ятрогенни причини той също допринася за стеноза на глотиса. Във всички случаи предоперативната оценка трябва да включва ларингоскопия, както и микроларингоскопия с оценка на подвижността на гласните струни.
Лечението се основава на етиологията на стенозата и дълбочината на стенотичния сегмент. В зависимост от вида на стенозата могат да се прилагат различни медицински и хирургични методи.
Глотичната стеноза може да придружава субглотисната стеноза или може да бъде диагностицирана като отделна патологична единица. Глотична стеноза може да бъде вродени или спечелени, представен от предни или задни пръстени или пълно сливане на гласните струни (рядко).
Анатомия на ларинкса
ларинкса е разделен на 3 различни анатомични области: супраглот, глотис и субглот. Глотичният сегмент се състои от гласните струни, предната и задната комисура и гласовите процеси на аритеноидните хрущяли. Горният ръб на глотиса е вентрикулът, който разделя глотиса от супраглотиса. Долният ръб е разположен в долната граница на гласните струни. Глотисът е около 5 мм в средата на гласните струни.
Причини и рискови фактори
Придобита задна глотична стеноза е най-честата форма на глотична стеноза и възниква чрез травма поради ендотрахеална интубация. Рискът от развитие на задна глотична стеноза е 15% при пациенти, интубирани за повече от 10 дни. Факторите, които допринасят за повишения риск от стеноза, включват травматична интубация, удължена продължителност на интубацията, многократна екстубация и реинтубация, използвана извънгабаритна тръба, движение на пациент или тръба, гастроезофагеален рефлукс и локална инфекция.
Вродена глотична стеноза това е рядко заболяване и може да съществува като фина мембранна стеноза, дебел преден или заден пръстен или пълно сливане на гласните струни. Вродените ларингеални пръстени са рядкост. Те са резултат от неуспеха на пълната реканализация на ларинкса по време на бременност. Различните степени на повреда на това разделяне могат да причинят пръстени или по-рядко пълна глотична атрезия. Ларингеалните пръстени представляват приблизително 5% от вродените аномалии на ларинкса, а 75% от пръстените се появяват в глобален мащаб.
Знаци и симптоми
Вродената глотична стеноза под формата на ларингеални пръстени обикновено се проявява със симптоми на дискомфорт или обструкция на дихателните пътища, слаб плач и понякога афония. Пациентите могат да се появят с тези лезии малко след раждането и може да се наложи спешна интубация или трахеотомия, ако стенозата е тежка. 75% от стенозите преди това са разположени на глотично ниво, а останалите са в надглотичните или субглотичните области. Понякога може да настъпи удължаване на глотика.
Обикновено пациент със задна глотична стеноза има тенденция да се представи диспнея, докато пациент с предна глотична стеноза се представя дисфония. По-ранните глотални пръстени могат да предизвикат симптоми, вариращи от пресипналост до дихателен дистрес. Задната глотична стеноза може да се прояви като стеноза на дихателните пътища и имитира двустранна парализа на гласните струни. Задна придобита глотична стеноза обикновено е свързани с трахеотомия или затруднения при екстубация, заедно с анамнеза за дихателни проблеми, които изискват интубация.
Постановка на Коен
Тип I: това е най-леката форма на пръстена. Той включва по-малко от 35% от глотиса. Той е фин и еднакъв по дебелина без субглотично удължаване. Истинските гласови струни се виждат ясно през пръстена. Пациентът има адекватни дихателни пътища и само лека промяна в гласа.
Тип II: пръстенът включва 35-50% от глотиса и може да бъде фин или дебел, но гласовите струни могат да се видят през пръстена. Те могат да бъдат свързани със субглотично удължаване на стенозата. Пациентите обикновено нямат голяма обструкция на дихателните пътища или симптоми.
Тип III: този тип включва 50-75% от глотиса. Пръстенът обикновено е много дебел отпред и изтънява, когато се удължи отзад. Гласовите струни могат или не могат да се виждат през пръстена; те винаги имат субглотичен компонент. Пациентите имат изразена гласова дисфункция и умерени до тежки въздушно-капкови симптоми.
Тип IV: това е най-тежката форма. Пръстенът включва 75-90% от глотиса и е равномерно дебел отпред и отзад. Гласовите струни са неидентифицируеми и могат да бъдат непрекъсната дебела лента. Пациентът обикновено е афоничен. Налице е тежка обструкция на дихателните пътища и винаги спешна трахеотомия.
Диагностична
Лечение
Медицинска терапия
Хирургична терапия
Хирургичните методи, които разчитат само на дилатация, обикновено нямат предимства за всички пръстени, с изключение на полупрозрачните мембрани. Отворените техники включват предна ларингеална пукнатина или тиреотомия с поставяне на присадка или имплант или стент. При вродена стеноза дебелината на пръстена определя метода на лечение. Тънките полупрозрачни пръстени реагират добре на ендоскопски лизис или серийни дилатации. Дебели пръстени при 40% от пациентите се нуждаят трахеотомия с вторично възстановяване на ларинкса.
Разширението на задната глотична стеноза е разделено на 4 вида:
- тип I - адхезия на гласовите процеси
- тип II - стеноза на задната комисура с белези в интераритеноидната равнина и вътрешната повърхност на задната крикоидна ламина
- тип III - стеноза на задната комисура с анкилоза на крикоаритеноидната става
- тип IV - стеноза на предната комисура с двустранна анкилоза на крикоаритеноидната става.
Препоръчва се степенуван хирургичен подход в зависимост от класификацията. В леки случаи a изрязване на белега, възстановяване с лигавица или присаждане на кожата разделяне и стентиране. Аритеноидектомия и хиоидна интерпозиция са препоръчани в случаите на фиксиране на ставите. Тенденцията при интервенции при глотични стенози е съкращаване на периодите на стентиране и по-малко инвазивни техники. (ендоскопия, използване на CO2 лазер или малка ларингеална цепнатина). Ключът към успешния ремонт на пръстена е да се покрият голи повърхности.
Ендоскопски техники включва ръчно или лазерно разделяне на белези или микродебридиране на пръстена или лизис на белези, лазерна аритеноидектомия.
Отворени техники изискват ларингеална цепнатина с пръстенно разделяне и покриване на областта с присадки, включително съседна лигавица, носната лигавица на преградата, устната лигавица, перикондрокутанни присадки, кожни присадки и хрущялни присадки.
Следоперативни грижи
Стентовете и имплантите остават на място 4-6 седмици и могат да бъдат отстранени ендоскопски. Следоперативните парализиращи агенти се избягват, особено при деца. Пациентите ще бъдат внимателно наблюдавани за развитието на a хематом в гърлото или пневмоторакс. Ще се извърши следоперативна рентгенография. Ще бъдат дадени антибиотици за 2-3 седмици след всяка отворена процедура. Пациентът трябва да се подложи на антирефлуксно лечение. Някои лекари препоръчват периодична ендоскопия на всеки 4 седмици, за да се оцени местоположението на стента и да се проследи образуването на гранулационна тъкан. Възможно е лечение с аерозолирани стероиди. Пациентите трябва да следват a следоперативна логопедия.
усложнения
Острите усложнения включват обструкция на дихателните пътища, аспирация на стент, образуване на хематом и пневмоторакс. Запушването на дихателните пътища се причинява от образуването на слузна запушалка, която трябва да се аспирира незабавно. Необходима е аспирация на стент бронхоскопия под анестезия и екстракция. Изтичане на хематом и пневмоторакс. Други възможни усложнения зависят от използваната техника и включват рецидив, аспирация, инфекция, хондрит, образуване на гранулационна тъкан, дисфония и трахеотомия.