Лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур Практически доклад за грижи в операционната
1. Описание на лапароскопска холецистектомия
Предговор: Минимално инвазивна хирургия
Първите съобщения за лапароскопски интервенции датират от 1901 г. Германският хирург Георг Келинг описва техниката на изследване на коремната кухина на кучета с цистоскоп.
Това е устройство, което първоначално е било използвано за извършване на цистоскопията. Kelling инсуфлиран нормален въздух в стаята, филтриран през стерилна памучна вата в коремната кухина на куче, след това вкарва цистоскопа в корема и по този начин е в състояние да види вътрешните органи на корема отвън.
По принцип този метод се използва и до днес. Първата човешка лапароскопия е извършена от Якобей през 1910 година.
През 1933 г. Vewers за първи път запълва коремната кухина с въглероден диоксид вместо въздух в стаята. Това има предимството, че остатъците от газ, останали в корема, се абсорбират безболезнено от тялото и човек може да работи с електрически инструменти без проблеми.
Основно по-нататъшно развитие е описано през 1938 г. от унгарската Veress. За безопасна инсталация на пневмоперитонеума той използва специална игла, която все още се използва рутинно и днес с малки модификации. Тази игла има централно разположен щифт, заоблен на върха, който се придвижва от пружина веднага след пробиване на перитонеума, като по този начин се избягват увреждания на вътрешните органи. Газът се подава през страничен отвор на усъвършенствания централен щифт.
До не толкова отдавна лапароскопията беше предимно област на гинеколози както в Европа, така и в Америка. Професор Сем в Кил разработи техниката с няколко разреза, което направи възможно по-сложни хирургични интервенции, така че през 1983 г. той за първи път успя да извърши апендектомия лапароскопски.
Видео лапароскопията, при която към лапароскопа е прикрепена цветна видеокамера, донесе голям напредък. Това означава, че не само хирургът вижда вътрешността на корема, но всеки, участващ в операцията, може активно да участва. В общата хирургия обаче лапароскопията много не искаше да получи признание. Едва през 1988 г. жлъчният мехур е отстранен за първи път лапароскопски във Франция.
Лапароскопските операции започват през 1991 г. в болница „Сейнт Йозеф Падерборн“.
1.1 Анатомия и физиология
Жлъчен мехур (Vesica fellea) и жлъчен канал
Жлъчният мехур е тънкостенна крушовидна торба с обем около 30 - 50 ml.
Лежи върху вътрешностите на черния дроб и може да се разглежда като резервоар на жлъчка. В него жлъчката се сгъстява (жлъчка на пикочния мехур) и при необходимост се изхвърля в големия жлъчен канал през канала на жлъчния мехур (ductus cysticus).
След съединението на кистозния канал и общия чернодробен канал, големият жлъчен канал се нарича общ жлъчен канал.
Общият жлъчен канал е дълъг 6 - 8 cm и е с дебелината на молив и се простира зад дванадесетопръстника към главата на панкреаса.
След присъединяване към отделителния канал на панкреаса (в около 70% от случаите) ставният канал на папилата голям дуодени се отваря в дванадесетопръстника.
Жлъчните пътища имат гладка мускулатура. Непосредствено преди сливането с дванадесетопръстника жлъчният канал има мускул сфинктер (sphincter ducius choledochi), който се свива по време на останалата част от храносмилането.
Това кара жлъчния мехур да се напълни с жлъчка през жлъчния канал.
Малко след хранене се отваря отворът на жлъчния канал (папила ВАТЕРИ). Гладките мускули в областта на кръстовището на панкреатичния канал обикновено предотвратяват навлизането на жлъчна течност в панкреатичния канал.
1.2 Клинична класификация, патогенеза
Холециститът се появява главно (> 90%) поради запушване на камъни на кистозния канал или поради загуба на камъни. Холециститът рядко се развива след тежка травма или тежка операция (стрес на жлъчния мехур).
Холецистолитиазата възниква от насищането на жлъчката с литогенни вещества и последващо образуване на камъни. Застой на жлъчката в несъкратима жлъчния мехур или в жлъчните пътища в случай на двигателно разстройство на сфинктера Оди води до ускоряване на този процес.
Насищане на жлъчката с неконюгиран билирубин или лошо разтворими във вода конюгати на билирубин
Хемолитична анемия, хемолиза, паразитни заболявания, цироза на черния дроб
Насищане на жлъчката с холестерол
Хиперхолестеролемия нарушения на изпразването на жлъчния мехур
Насищане на жлъчката с холестерол
Хиперхолестеролемия нарушения на изпразването на жлъчния мехур
Обсъжда се връзката между карцинома на жлъчния мехур и жлъчнокаменната болест. 60 - 90% от пациентите с карцином на жлъчния мехур са носители на камъни.
Наличието на камък в жлъчката, който е повлиял на кистозния канал с компресия и странично стесняване на общия жлъчен канал, се нарича синдром на Mirizzi. При диференциалната диагноза дивертикулите на жлъчните пътища или така нареченият синдром на Caroli (наличието на множество, предимно интрахепатални кисти на жлъчните пътища) също трябва да бъдат изключени в случай на хронични оплаквания в горната част на корема.
В допълнение, болезнен хидропс на жлъчния мехур, дължащ се на кистозна оклузия (камък), трябва да се различава от безболезнен хидропс на жлъчния мехур във връзка с жълтеница (знак на Курвизие), например при карцином на главата на панкреаса. 95% от жлъчните киселини обикновено се реабсорбират в крайния илеум (ентерохепатална циркулация)
Холецистолитиазата е най-често срещаното заболяване на хепатобилиарната система.
Разпространение Според изчисленията 20% от цялото население са носители на жлъчен камък
Възрастов връх 40 - 50 години
Пол жени> мъже
Нарушение на реабсорбцията на жлъчните киселини, повишен холестерол в жлъчката
Спонтанен процес:
Често незабележима спонтанна прогресия с малко симптоми, спонтанен лизис изключително рядко.
Възможни усложнения:
Холецистит, перфорация на жлъчния мехур, холангит, сепсис, холедохолитиаза, панкреатит, удари в камъни, обструктивен илеус, жлъчен камък.
Симптоми:
Коликоподобна болка в горната дясна част на корема, например след хранене. Така наречената триада на Шарко (жълтеница, болки в горната дясна част на корема, треска с втрисане) показва наличието на холангит. Знак на Курвуазие (безболезнен ихерус с осезаем хидропс на жлъчния мехур) предполага неоплазия на жлъчния канал или главата на панкреаса. При амилазмия трябва да се изключи билиарният панкреатит.
Ш Кръвна картина (левкоцитоза?), Скорост на утаяване, С-реактивен протеин
Ш Серумни стойности: билирубин, алкална фосфатаза, GOT (глутамат оксалоацетат трансфераза) GPT (глутамат пируват трансаминаза), y-GT (гама - глутамат трансфераза), амилаза, липаза
Ш Рентгенологични изследвания
1. Сонография
2. Интравенозна холецисто-холангиография ("IV - жлъчка")
3. Орална холецисто-холангиография
4. Компютърна томография
5. Ендоскопска - ретроградна - холангио - пранкреатография (ERCP)
6. Перкутанен трансхепатален холангио - холедохография (PTCD)
По време на изследванията основният метод за оценка на жлъчния мехур първоначално е сонографията. Ако констатациите са неясни и за определяне степента на тумори на жлъчния мехур се използва компютърна томография.
I.v. - Холангиографията се използва предимно за визуализиране на жлъчните пътища, особено преди лапароскопска холецистектомия.
Ш Добро представяне на жлъчния мехур
Ш Откриване на камъни в жлъчния мехур> 95%
Ш Доказателства за общи камъни в жлъчните пътища само в 40 - 50% от случаите
Ш Неясни находки от ултразвук
Ш Тумори на жлъчния мехур (особено определяне на степента)
1.5 Предимства и недостатъци на минимално инвазивната хирургия
В този контекст е целесъобразно да се посочат и границите и рисковете от новия подход, тъй като въвеждането на ендоскопска хирургия, както и всички постижения в клиничната практика, породи нови проблеми, с които хирурзите трябва да се справят. Поради непряката манипулация, хирургът вече няма възможност да усеща оперираната тъкан, така че подготовката е очевидно по-трудна. Кървенето, което се появява по време на операция, също е по-трудно да се спре, отколкото при отворена хирургия. Във фазата на разработване на новите хирургични техники времето за работа е по-дълго. Това по-дълго време на работа е особено важно при трудни случаи. Ако жлъчният мехур е труден и може би дори силно възпален, операцията често отнема повече време, отколкото операция, използваща конвенционалния подход
2 Цялостен ход на лапароскопска холецистектомия
Предоставяне на инструменти, материали за еднократна употреба и технически помощни средства
Ш Лапароскопски сита 1 + 2
Ш Капак (с едно покритие) комплект за лапароскопия REF 9427 CE (Allegiance)
Ш купички за тампони
Ш 11 скалпел
Ш капак на камерата
Ш Вакуумен маркуч
Ш 1000 ml физиологичен физиологичен разтвор, затоплен до 35 по Целзий
Ш Lapro скоби (абсорбиращи се скоби) 8 или 12 mm, титаниеви скоби, ако е необходимо
Ш 3-0 Етилон FS1 „кожен шев“
Ш 1 чаша за приготвяне 100 мл
Ш Смукателно устройство
Ш ВЧ устройство ICC 350
Ш 2 ъглови скоби
Ш 2 ленти за закрепване с велкро за фиксиране на долните крака на операционната маса
Ш 1 допълнително удължение на рамото
Ш 2 IV стълба плюс свързващ прът
Ш 1 цветен монитор
Ш 1 C02 инсуфлатор с бутилка за газ
Ш 1 източник на студена светлина
Ш 1 Телекомуникационно устройство
Ш 1 оптичен нагревател
Ш Пациентът лежи по гръб на операционната маса
Ш Откраднати крака и обезопасени с велкро ленти
Ш дясната и лявата ръка са възложени на външни изпълнители
Ш В областта на подмишниците има ъглова опора за фиксиране
Ш Под гърба на нивото на ребрата се поставя торбичка
От зърната до симфизата
Покритието се извършва с комплект за лапароскопия, прозорецът се поставя точно под ребрената дъга до под пъпа, вдясно.