Лапароскопската нефректомия за поликистоза на бъбреците е осъществима и възпроизводима Urofrance
Въведение
Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD) е най-често срещаното генетично бъбречно заболяване. Характеризира се с бавното и прогресивно начало на бъбречните кисти. Това засяга във Франция малко по-малко от един човек на 1000 [1 Simon P., Le Goff JY, Ang KS, Charasse C., Le Cacheux P., Cam G. Епидемиологични данни, клинични и прогностични характеристики на автозомно доминиращ поликистоз бъбречно заболяване във френски регион Нефрология 1996; 17 (2): 123-130
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. ADPKD може да се усложни от болка, камъни в бъбреците, кръвоизлив или кистозна инфекция [2 Grantham J.J. Клинична практика. Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване N Engl J Med 2008 г. 2 октомври; 359 (14): 1477-1485 [препратка]
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. Някои от тези ситуации може да изискват нефректомия. В допълнение, близо 10% от пациентите с ADPKD ще прогресират в краен стадий на бъбречно заболяване и ще бъдат кандидати за бъбречна трансплантация. Когато бъбрекът е голям, може да се наложи да се направи нефректомия, за да се освободи илиачната ямка за имплантиране на трансплантанта.
Нефректомията за PKRAD се извършва класически чрез отворен подход, който изисква субкостален разрез или значителна лумботомия поради големината на бъбреците [3 Bennett A. Двустранна нефректомия при пациенти с поликистозна бъбречна болест Surg Gynecol Obstet 1973; 819-820
Щракнете тук, за да отидете в раздела Референции]. Въз основа на опита с нефректомия за рак, няколко серии съобщават за използването на лапароскопския път [4 Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, Sung GT, Schweizer DK, Braun WE Лапароскопска двустранна синхронна нефректомия за автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване: първоначалното преживяване J Urol 2001; 165 (4): 1093-1098 [препратка]
Кликнете тук, за да видите библиотеката, 5 Cohen D., Timsit M.O., Chretien Y., Thiounn N., Vassiliu V., Mamzer M.F., et al. Място на нефректомия при пациенти с автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване при възрастни, които очакват бъбречна трансплантация Prog Urol 2008; 18 (10): 642-649 [inter-ref]
Щракнете тук, за да видите раздела за справки, 6 Desai M.R., Nandkishore S.K., Ganpule A., Thimmegowda M. Лапароскопска нефроректомия при предплантиране при възрастни поликистозни бъбречни заболявания: опит в един център Br J Urol 2008; 101 (1): 94-97
Щракнете тук, за да видите библиотеката, 7 Bendavid Y., Moloo H., Klein L., Burpee S., Schlachta C.M., Poulin E.C., et al. Лапароскопска нефректомия за автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване Surg Endosc 2004; 18 (5): 751-754
Щракнете тук, за да видите библиотеката, 8 Dunn M.D., Portis A.J., Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Rothstein M., McDougall E.M., et al. Лапароскопска нефректомия при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване и автозомно доминираща поликистоза на бъбреците Am J Kidney Dis 2000; 35 (4): 720-725 [inter-ref]
Щракнете тук, за да видите раздела Референции, 9 Binsaleh S., Al-Enezi A., Dong J., Kapoor A. Лапароскопска нефректомия с екстракция на интактна проба при поликистозна бъбречна болест J Endourol 2008; 22 (4): 675-680 [препратка]
Целта на това проучване е да докладва нашия опит с лапароскопска нефректомия за PKRAD, за да покаже неговата осъществимост и възпроизводимост.
Пациенти и методи
Прегледахме ретроспективно всички лапароскопски нефректомии, извършени за ADPKD между декември 2007 г. (датата, на която решихме да ги оперираме систематично чрез лапароскопия) и февруари 2012 г. Тридесет и девет пациенти бяха оперирани последователно от трима хирурзи.
Събрахме следните данни: пол, възраст, индекс на телесна маса (ИТМ), ASA резултат, най-голямото измерение на бъбрека, измерено на скенера, теглото на оперативната част, видът на индикацията, интраоперативната загуба на кръв, броят на кръвопреливанията, следоперативни усложнения според Клавиен и продължителност на престоя.
Хирургическа техника: систематично използвахме трансперитонеалния път. Пациентът е инсталиран в положение три четвърти. Особено се внимава да се защити артериовенозната фистула, ако тя е налице. До перитонеалната кухина се достига чрез мини-лапаротомия на нивото на пъпа. Използваме 30 ° оптика и четири троакара: 5 mm на нивото на епигастралната кухина, която ще служи за наклон на черния дроб, 5 mm в подребрената област, 5 mm в хълбока (за повдигане на бъбрека) и 12 mm в ямка илиачна (Фигура 1).
Позициониране на троакарите.
Дебелото черво и дванадесетопръстника се отлепват, за да се разкрие предният аспект на бъбрека. Има чести сраствания между храносмилателните структури и бъбреците. След това околобъбречната фасция се разрязва, така че да се осъществи контакт с псоасния мускул, който представлява задната равнина на дисекцията. Уретера се идентифицира и след това се разделя между два клипа. Бъбречната педикула постепенно се дисектира. Обикновено се изнася от кисти. Съдовете са разделени между 10 мм Hem-O-Lok клипове. След това бъбрекът се освобождава в равнината на простата нефректомия, запазвайки надбъбречната жлеза. Обикновено не е необходимо кистите да се срутват. Бъбрекът се извлича от коремната кухина чрез увеличаване на пъпния разрез или чрез малък разрез на Pfannenstiel. В зависимост от размера си, той може да бъде извлечен като едно парче или фрагментиран на нивото на белега. В бъбречното отделение се оставя редон дренаж и се отстранява на 1 ден, ако течността е бистра. Катетърът на пикочния мехур се отстранява през първия ден. Храненето и мобилизацията се възобновяват възможно най-скоро. Изписването е разрешено най-рано на третия следоперативен ден, освен в случай на усложнение, изискващо хоспитализация.
Резултати
Оперирахме 39 пациенти (21 мъже и 18 жени) за период от четири години. Средната възраст е 55 години (41–71 години) и те имат среден ИТМ 25 kg/m 2 (16–33 kg/m 2). Тридесет пациенти са били на диализа, а 31 са имали артериовенозна фистула. Най-дългата ос на оперираните бъбреци е била средно 22,5 cm (13,5–30 cm). По-голямата част от пациентите (32 пациенти, 82%) са оперирани, за да се направи място за трансплантация. В останалите случаи се извършва нефректомия поради силна болка (осем пациенти, 20%), повтарящи се кистозни инфекции (четирима пациенти, 10%) или храносмилателни разстройства (шест пациенти, 15%). В повечето случаи отстранихме десния бъбрек (29 пациенти, 74%). Характеристиките на пациента са представени в таблица 1.
Средното време за работа беше 167 минути (90–310 минути). Средната загуба на кръв е 200 ml (10–1500 ml). Две отворени конверсии бяха необходими веднъж поради рана на далак, изискваща спленектомия и веднъж поради невъзможност за достъп до педикулата на много голям бъбрек. Шест пациенти (15%) са преливани. Продължителността на престоя беше 5,2 дни (3–11 дни). Пациентите са използвали средно 15 mg (0–56 mg) морфин в следоперативния период. Имаше 11 усложнения (28%, Таблица 2), включително шест леки (Clavien 1 и 2) и пет големи (Clavien> 2).
Средното тегло на хирургическия образец е 1328 g (590–2700 g). Не е открит бъбречен тумор.