Лапароскопска хистеректомия съвременна възможност за лечение - EMCB
EMC ОПЕРАЦИЯ ОКТОМВРИ
автори: R. Munteanu *, C. Copaescu, C. Dragomirescu
* Д-р Рубин Мунтеану, специалист по хирургия, асистент, Клиника по обща хирургия (проф. Д-р Корнелиу Драгомиреску), U.M.F. „Карол Давила“, Св. Йоан ”, Букурещ.
В клиниката по обща хирургия на Клинична болница "Свети Йоан" започнах лапароскопския подход към маточната патология през 1995 г .; До декември 2003 г. са оперирани 141 пациенти, при които е извършена тотална или субтотална хистеректомия, в някои ситуации, свързани с други хирургични процедури. Основната индикация е маточна фиброматоза, последвана от пролапс на матката и тежка цервикална дисплазия. Възрастта на пациентите е между 25 и 81 години, а теглото на ексцизионните парчета между 150 и 2200 грама. Първоначално заложих на лапароскопски асистиран вагинален подход, но с натрупването на опит и особено в случаите на затлъстяване, тесни и дълги вагинални или маточни размери над 12 см, предпочетох напълно лапароскопската техника. Относителните недостатъци на лапароскопския подход (по-голяма продължителност на операцията, използване на скъпо оборудване) са напълно компенсирани от предимствата (бързо следоперативно възстановяване, намалена хоспитализация, повишена удовлетвореност на пациентите).
Гинекологичната лапароскопска хирургия започва много преди храносмилателната хирургия, като Палмър и Сем са световно известни. Споменаваме само, че през 1947 г. Раул Палмър публикува монографията "Техника и апаратура на гинекологичната целиоскопия" (1), за да се даде представа за състоянието на лапароскопската гинекология много преди този подход да се използва в общата хирургия.
Първото описание на процедура за лапароскопска аблация на матката принадлежи на Хари Райх, който през 1983 г. описва хистеректомия с асистирана лапароскопска процедура, така че през 1988 г. той може да извърши първата напълно лапароскопска тотална хистеректомия. Райх е и този, който извършва първата напълно лапароскопска хистеректомия и освен това първата хистеректомия с лимфаденектомия по този начин (2).
По отношение на различните техники за лапароскопска хистеректомия, в момента в литературата има няколко класификации (Garry and Reich, Johns and Diamond, Mage), относително сложни и трудни за използване в клиничната практика (2, 3, 4).
За да се избегне объркване, свързано с терминологията на хирургичните процедури, но и за да се опростят използваните в момента класификации, смятаме, че е полезно да се дефинират от самото начало поредица термини.
- Ластероскопски асистирана хистеректомия е процедурата, при която маточните педикули се подхождат трансвагинално, независимо от степента на лапароскопското време, извършено преди или след приближаването на маточните артерии.
- Интегралната лапароскопска хистеректомия е техника, при която прихващането на маточните педикули се извършва лапароскопски.
В период от 9 години (1995-2003),
в хирургичната клиника на клинична болница "Сф. Йоан" в Букурещ са извършени 141 лапароскопски хистеректомии и 909 класически хистеректомии. Трябва да споменем, че в 29 от открито подхождащите случаи са свързани лапароскопски процедури (холецистектомии в по-голямата част от случаите). Като процент, лапароскопска хистеректомия е извършена в 13,4% от случаите.
на фиг. 1 е показана еволюцията в зависимост от годината на броя на лапароскопските хистеректомии. Извън периода от първите 4 години (доминиран от резерва на хирурзите при този тип подход, но също и от недостатъчността на техническите средства) се наблюдава подчертаното увеличение през последните 5 години.
Фиг. 2 отразява съотношението между открити и лапароскопски интервенции, отбелязвайки от година на година нарастването на теглото на лапароскопията. Динамиката на лапароскопската хистеректомия обаче беше много по-ниска в сравнение с други лапароскопски процедури, извършвани в момента в нашата Клиника: гастроезофагеална рефлуксна болест, апендицектомия, адреналектомия, но по-висока от други лапароскопски процедури, напр. адресирана до колоректална или бъбречна патология.
Показанията за лапароскопски подход, c в анализираната серия, са:
- маточна фиброматоза - 115 случая
- пролапс на матката гр. II и III - 20 дела
- тежка дисплазия на шията - 6 случая
Трябва да се спомене, че досега сме подхождали само към случаи на доброкачествена патология, като мотивацията е свързана с конюнктурни фактори, а не с концептуални аспекти. Въпреки че техниките за лапароскопска увеличена лимфаденохистероколпектомия са описани от Райха от 1991 г. и в момента се практикуват в много центрове, индикациите за лапароскопския подход при злокачествена генитална патология все още са обект на дискусии и спорове (5). Също така по отношение на случаите на новообразувания (независимо от местоположението), ние считаме, че към тях може да се подходи лапароскопски само когато оперативният екип е достатъчно обучен в практиката на тези процедури, за да не се компрометират онкологичните принципи.
Възрастта на пациентите в анализираната група е между 25 и 81 години, със средно 46,4.
Видовете извършени операции са показани на фиг. 3.
Забелязва се, че по-голямата част от интервенциите са тотални хистеректомии с двустранна (71,63%) или едностранна анексектомия (14,89%), като по-малък брой са представени от интеранексиални хистеректомии (4,25%). Анализираната група включва също 12 миомектомии и 1 субтотална хистеректомия. Аргументите, взети предвид при избора на операционната процедура, бяха възрастта, свързаната с нея спомагателна патология, степента на медицинско образование на пациентите и възможността за по-нататъшен контрол, както и техните предпочитания.
Фиг. 4 включва хирургични процедури, свързани с лапароскопска хистеректомия.
Забелязва се, че в по-голямата част от случаите е била свързана едностранна или по-често двустранна анексектомия (87,9%). При 14 пациенти едновременно е извършена предна и задна колпоперинеорагия. Други асоциации бяха представени от: холецистектомия (19 случая), апендицектомия (5 случая), яйчникова цистектомия (4 случая) и пъпна херния (2 случая).
По отношение на използвания вариант на техниката имаше интересна и важна промяна с увеличаването на опита на операторите, както се вижда от фиг. 4, 5 и 6. Така през 2003 г. съотношението между лапароскопски асистирана хистеректомия (HVAL) и напълно лапароскопска хистеректомия (HL) беше обърнато в полза на последната.
За избора на лапароскопски асистирана техника критериите бяха: пълен пролапс на матката, малка матка и по-малко опит в лапароскопските техники.
За избора на напълно лапароскопската техника на хистеректомия бяха направени следните аргументи: тясна вагина, липса на пролапс, големи размери на матката и затлъстяване.
Що се отнася до преобразуването към отворена техника, регистрирахме 7 случая, което представлява процент от 4,96%. Цифрата е сравнима с тази, регистрирана в случай на лапароскопска холецистектомия, но ситуациите са различни, тъй като в случая на хистеректомия това са избрани случаи, което не е проблем в случая на холецистектомия. От 7 случая на конверсия, 6 са умишлени конверсии, тъй като от началото на интервенцията операторите преценяват, че няма условия, които да позволят процедурата да се извършва лапароскопски (особено свързано с размера на матката - 4 случая, 1 случай на адхезивен синдром интензивен и 1 случай с множество фиброматозни възли с интралигаментарно развитие). само в един случай е било необходимо преобразуване, свързано с производството на кръвоизлив от маточна педикула, което изисква отворена хемостаза.
Оборудване и инструменти. Използваното оборудване е общото за всеки обикновен комплект за лапароскопия, като се споменава, че в някои случаи сме използвали допълнително оборудване, а именно електромеханичен морцелатор. (Storz).
Използваните инструменти бяха обичайните, към които се добавя маточния манипулатор (тип канюла Semm или тласкач на Клермон-Феран).
Позицията на пациентите на операционната маса е леко модифицираната гинекологична, в смисъл, че бедрата са огънати под ъгъл от 130º върху корема (вж. Фиг. 8). След проучвателното време масата се поставя в Тренделенбург на 30-35º.
Операторът е поставен от дясната страна на операционната маса, а операторът от лявата страна, докато помощникът, който се справя с изтласкването на матката, е разположен между бедрата на пациента. В някои ситуации беше необходимо операторът и операторът да обърнат позициите, поради по-трудния достъп на левите маточни педикули. Във вагинално време операторът се поставя между бедрата на пациента, подобно на всяка вагинална интервенция.
Инсуфлацията на перитонеалната кухина се извършва чрез пункция с иглата на Верес, суббибилична или от левия фланг, или по отворения метод на Хасон, предпочитан в случай на белег на корема. Използваното работно налягане е 12 mm Hg.
Обикновено използвахме техника с 3 троакара: суббубиличния оптичен троакар и 2 работещи троакара от 10 и 5 мм в илиачните ямки, съответно вдясно и вляво. В определени ситуации (голяма матка, големи кисти на яйчниците) въведохме допълнителни 5 надпубисни троакари (Фиг. 9).
За ситуациите, в които е извършена холецистектомия, едновременно с операцията, започнах интервенцията в стандартно положение с често поставена накъсване за изрязване на жлъчния мехур и, след като беше напълно отделена, я паркирах вдясно между хепатофрените и хистеректомия, както е описано по-горе. Екстракцията на двете парчета се извършва трансвагинално.
След въвеждането на оптичния троакар, извършихме цялостно изследване на перитонеалната кухина, в 6 случая (споменати по-горе), като се има предвид, че не е възможно да се извърши операцията лапароскопски и като такива тези случаи веднага бяха превърнати в отворена техника.
След поставяне на работещите троакари и под лапароскопски контрол се въвежда устройството за манипулация на матката, което има много важна роля и с което трябва да се постави и борави правилно.
Прихващането на лумбоовариалните педикули се извършва чрез моно- и биполярна коагулация. В началото на опита използвах в някои случаи лигирането с екстракорпорален възел, но техниката отнема повече време и поради тази причина се отказах. Кръглите връзки също се лекуват чрез моно- и биполярна коагулация.
Впоследствие се разрязват предните листове на широките връзки, като съответните разрези се съединяват на нивото на маточния провлак; След това маточният мехур се изважда в правилната равнина, което по-късно улеснява безопасното приближаване на маточните педикули и предната колпотомия (2).
След повдигане на матката с помощта на маточния манипулатор се зарязват задните листове и се разделят маточно-кръстните връзки и перитонеума, които покриват дъното на задната вагинална торбичка. Чрез изтласкване на черепната матка наляво се разкрива десният маточен педикул, а чрез натискане наляво и черепно - левият маточен педикул. Начинът на лечение на маточните съдове (най-трудното време на интервенцията) зависи от предпочитанията на всеки оператор и от местната анатомична ситуация. С течение на времето нашите предпочитания се променят, от вагиналния подход към маточните педикули (лапароскопски асистирана хистеректомия) до подхода чрез поддържано лигиране или биполярна коагулация (напълно лапароскопска хистеректомия). В някои случаи използвах и прилагането на комбинирани клипове или техники, педикул, приближен лапароскопски и един вагинално. В 2 случая използвахме прихващането на маточните артерии в началото (техника на Колер).
След прихващането на маточните педикули се прави кръгова кулдотомия на нивото на дъното на вагиналната торбичка, с помощта на монополярна кука, като нивото на секцията се води от ръба на маточния манипулатор (2,5).
Извличането на парчето се извършва трансвагинално, или директно (ако размерите му позволяват), или след рязане. Когато нямах електромеханичен хоросан, прибягнах до надлъжния разрез на матката трансвагинално.
Проведох кулдорафията в по-голямата част от случаите чрез трансвагинален път и колпосуспензия на кръглите връзки по лапароскопски път, след повторно инсуфлиране на перитонеалната кухина. В някои от първите случаи практикувах и тазова перитонизация, но по-късно се отказах. По принцип извършвах дренаж на таза с тръба за 24 до 48 часа.
В анализираната група регистрирахме 7 преобразувания в отворена техника, представляващи 4,96% от случаите.
Причините за преобразуването са: инцидентен кръвоизлив c (1 случай),
размер на матката (4 случая), множество интралигаментарни фиброматозни възли (1 случай), интензивен деренален синдром (1 случай)
По отношение на интраоперативните инциденти, трябва да споменем относително високата честота, особено в първите 50-60 случая, на хеморагичните инциденти, по които искаме да направим някои разяснения.
На първо място, не успяхме да направим стриктно числено определяне на тях, поради липсата на точни данни в оперативните протоколи, където бяха споменати само тези, които определяха промяната на решението на оператора (прилагане на клипове след биполярна коагулация, завършване до вагинална хемостаза, превръщане в отворена техника).
На второ място, трябва да споменем различната тежест на тези инциденти:
- Незначителни инциденти - ретрограден кръвоизлив, от нивото на ексцизионната част, чрез взлом на тъканите до тягови маневри. Този тип кръвоизлив, по-скоро досаден, отколкото опасен, чрез замърсяване на операционното поле и потъмняване на изображението, беше или игнориран, или разрешен чрез биполярно коагулиране. Също така при малките хеморагични инциденти включихме ситуациите, при които по време на секцията на лумбоовариалните връзки или маточните педикули се установи, че биполярната електрокоагулация е недостатъчна и като такава е завършена незабавно, като загубата на кръв е незначителна.
- Основни инциденти - всички ситуации бяха на нивото на маточните педикули и изискваха хемостазата да бъде извършена по различна техника от тази, използвана първоначално, както беше споменато по-горе. само в един случай това не е било възможно и хемостазата е извършена след необходимостта от медиана на пубо-субмубиликалната лапаротомия.
Следоперативните усложнения са представени от:
- лезии на пикочния мехур (1 случай), консервативно лечение, с благоприятна еволюция;
- ректални наранявания (1 случай), поради неправилно боравене с морцелатора. Лезията е разпозната интраоперативно, когато шевът на ректалната рана е извършен лапароскопски. Следоперативната еволюция е неблагоприятна, с установяването на следоперативен фекален перитонит, който изисква открито повторно намеса;
- остра задръжка на урина (1 случай);
- вагинални грануломи (9 случая), при пациенти, извършили хистеректомия с асистирана лапароскопска процедура;
Средният брой дни на хоспитализация при пациентите с лапароскопска операция намалява прогресивно, от 1995 до 2003 г., както е показано на фиг. 10.
Лапароскопската хистеректомия е част от усъвършенстваните техники на минимално инвазивна хирургия, като успехът на интервенцията се обуславя от подходящия избор на случаи и опита на оперативния екип.
Единодушно признатите предимства на лапароскопските процедури са напълно потвърдени в случай на хистеректомия:
- бързо следоперативно възстановяване, кратка продължителност на хоспитализацията, ниска степен на усложнения;
- отлична визуализация на операционното поле;
- много добър козметичен външен вид, повишено удовлетворение на пациента;
- възможността за асоцииране на други интервенции, в условията на същата париетална травма.
По отношение на недостатъците на тази техника трябва да се направят някои уточнения:
- Оперативното време се увеличава в сравнение с класическата интервенция, но само в етапа на обучение на метода; Според нашия опит продължителността на операцията постепенно се намалява от 7 часа през 1995 г. до 1,5-2 часа през 2003 г.
- Предимствата на хистеректомията чрез вагинален подход са неоспорими, но тази техника се използва в малък брой случаи. Например във Великобритания над 80% от случаите се извършват на корема (5).
- Високата цена на оборудването и инструментите се компенсира от по-ниската хоспитализация и по-бързата социално-професионална интеграция.
Сравнително ограничените показания за лапароскопския подход също представляват проблем, който принадлежи към началния етап, увеличаването на опита, определящ разширяването на показанията.
Е. Тарковяну - Елементи на лапароскопската хирургия, том 1, Издателство Дософтей, Яш, 1996.
Gh.Peltecu - Гинекологична лапароскопска хирургия - принципи и техника, издателство BICALL, Букурещ, 2001 г.
Shyam V Desai, Kurien Joseph - Гинекологична ендоскопска хирургия: съвременни концепции, издателство Jaypee, Ню Делхи, 2002 г.
S. Duca - Лапароскопска хирургия, Паралелно издателство 45, 2001.
А. Лоуър, C. Sutton, G. Grudzinskas - Въведение в гинекологичната ендоскопия, Издателство Isis, Оксфорд, 1996.