ЛАПАРОСКОПСКА ХИРУРГИЯ ПРИ ГАСТРОЕЗОФАГИЧНА РЕФЛЮКСНА БОЛЕСТ (ГЕРБ); Александру Ойген Николау

"Ретростернално изгаряне" (зад гръдната кост), подчертано след хранене, постоянно, ежедневно, по-често през нощта и киселинна регургитация, характеризира гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Какво е ГЕРБ?

При това заболяване възниква феноменът на потискане на съдържанието на стомашна киселина от стомаха към хранопровода. Изгарянето се описва като неприятно усещане, разположено в "главата на гърдите" и зад гръдната кост. Той има най-висока интензивност след хранене, през нощта може да ви събуди от сън и е по-подчертан след поглъщане на подправки, сладкиши, кафе, алкохолни и газирани напитки. Други съобщени симптоми са киселинна регургитация, оригване, повръщане, затруднено преглъщане, суха кашлица.

Каква е причината за ГЕРБ?

Когато се храним, храната достига стомаха през тръба, наречена хранопровод. В долния край на хранопровода, на границата със стомаха, е разположен малък мускулен пръстен, наречен долният езофагеален сфинктер (SEI). Той действа като еднопосочен клапан, позволявайки на храната да премине в стомаха. Обикновено SEI се затваря веднага след поглъщане, за да предотврати преминаването на киселинните храносмилателни сокове от стомаха в хранопровода и да го дразни (химическо изгаряне). ГЕРБ се появява, когато SEI е неефективен, остава отворен, което позволява на стомашната киселина, присъстваща в големи количества след хранене, да премине в хранопровода, понякога придружена от храна, причинявайки изгаряния и в крайна сметка засягаща хранопровода с възпалителни лезии (прогресиращи степени и тежест). ), който характеризира рефлуксния езофагит. SEI е част от сложен анатомо-функционален комплекс, антирефлуксната бариера. Понякога киселинният стомашен сок се връща обратно в устната кухина в легнало положение, като пациентът е принуден да спи с повдигната глава. Има и нерозивна рефлуксна болест, пациентът има същите такси, както по-горе, но няма езофагит.

Какво благоприятства ГЕРБ?

Някои хора имат недостатъчна SEI от раждането, заболяването, възникващо в детството или младостта. В други мазни и пикантни храни, някои лекарства, затлъстяване, тесни дрехи, тютюнопушене, консумация на алкохол, тежки физически упражнения или промени в положението на тялото (легнало веднага след хранене) могат да доведат до отпускане на SEI и по този начин настъпва неговият рефлукс. случайно преминаване на стомашна киселина в хранопровода.

Хиаталната херния (HH) присъства при над 80% от пациентите, страдащи от ГЕРБ, и представлява анатомична аномалия: горната част на стомаха е изместена в гръдния кош, което също води до промяна на SEI.

Как се лекува ГЕРБ?

ГЕРБ се лекува в три прогресивни етапа

За съжаление при повече от две трети от пациентите симптомите се повтарят след спиране на лечението.

Понастоящем операцията е последната терапевтична връзка, но и най-ефективна, с много добри и добри резултати на разстояние години в над 80-90% от случаите. Неуспехите се дължат или на лоша хирургична техника, или на операция, извършена твърде късно, когато хранопроводът вече е структурно променен.

Антирефлуксните операции се практикуват при ГЕРБ и НХ с добри резултати в продължение на повече от 50 години чрез класическа, отворена хирургия, като най-известната е хирургията на Нисен (от 1955 г.).
През 1991 г. Б. Далеман, белгийски хирург, адаптира оп. Класическа до лапароскопска хирургия по Нисен (минимално инвазивна техника), която избягва необходимостта от голям коремен разрез (порязвания), което доведе до значително увеличение на пациентите, приели операцията.

През 1995 г. направих 15-дневен стаж в отделението по хирургия на „Св. Йосиф ”Лиеж, под ръководството на Б. Далеман.

Когато е показана операция ?

Млади пациенти (под 50-годишна възраст), при които:
след спиране на поне две серии от 30-дневно лечение с наркотици и промяна на начина на живот, симптомите се появяват отново;
пациенти, при които лечението не дава резултати (10-20%);
пациенти, които вече не искат лечение с наркотици;
необходимо е да се увеличат дозите, за да се неутрализират симптомите;
наличието на хиатална херния като анатомична промяна, която оставя SEI отворена.

Лечението с лекарства не се препоръчва „до живот“, предвид разходите и възможните негативни ефекти от разстояние.

Атипични симптоми при пациенти с потвърдена ГЕРБ:
повторен рино-фарингит,
постоянна суха кашлица, астма, повтаряща се пневмония;
прекордиална болка (псевдоангинален синдром).
Обостряне на ГЕРБ (напр. Ендоскопско):
повърхностни язви, язва на хранопровода, стеноза, метаплазия на Барет (предраково състояние) в терминалния хранопровод.

Как да извършите лапароскопска антирефлуксна хирургия ?

Най-ефективната лапароскопска антирефлуксна хирургия е общата фундопликация на Nissen. Операцията включва стесняване на отвора, през който хранопроводът преминава от гърдите към корема, калибриране на езофагеалния хиатус, разделяне на късите стомашни съдове и създаване на "клапан" между хранопровода и стомаха, чрез обвиване на горната част на стомаха около крайната част на хранопровода.

Можете също така да практикувате частични фундопликации, клапан от 180-270 градуса, задна, операция на Toupet или по-рядко предна, операция Dor.
При лапароскопската хирургия коремът се отпуска чрез инсуфлация на въглероден диоксид, който създава „работното пространство“. Хирургът прави 5 малки разреза (0,7-1,2 см), през които вкарва метални или пластмасови тръби в корема (троакар). С троакар се вкарват лапароскопът и хирургическите инструменти.

Лапароскопът е метална тръба, която съдържа система от лещи за предаване на изображението, съответно стъклени влакна за предаване на светлина. Той е свързан с малка видеокамера и източник на светлина (ксенонова крушка), което позволява на хирурга и операционния екип да видят на телевизионен екран увеличен образ на вътрешните органи на пациента. Операцията обикновено отнема от 1,5 до 3 часа.

Какви са резултатите след лапароскопска антирефлуксна операция?

Проучванията показват, че при 80-90% от пациентите симптомите изчезват след операция, а при други се получава значително подобрение.
Предимства на лапароскопската техника:

намалена следоперативна болка, ранна активна мобилизация;
краткосрочна хоспитализация (2-3 дни);
по-бърза професионална реинтеграция (15-20 дни);
по-добър козметичен резултат.

Какви са рисковете от лапароскопска антирефлуксна хирургия?

Въпреки че операцията се счита за безопасна, могат да възникнат някои усложнения, както при всяка операция.

Инциденти по време на операцията:

нежелани реакции към обща анестезия;
кървене;
увреждане на хранопровода, далака, стомаха, плеврата.

Усложнения, които могат да възникнат след операция:

инфекция на разрезите;
много рядко перитонеални инфекции, отваряне на шевовете, издигане на клапата в гръдния кош;
пациенти със сърдечни заболявания, белодробни заболявания, възрастни хора, затлъстели, имат по-висок риск от усложнения.

Какво се случва, ако операцията не може да бъде извършена по лапароскопски метод?

При малък брой пациенти (1-3%) лапароскопският метод не е осъществим поради невъзможността да се визуализират или ефективно да се манипулират органите. В тези ситуации или в случай на интраоперационни усложнения хирургът превръща лапароскопската операция в класическата, отворена. Решението за преминаване към отворена хирургия се основава на безопасността на пациента.

Има странични ефекти?

Дългосрочните нежелани реакции се появяват много рядко.Някои пациенти могат да имат временни затруднения при преглъщане (дисфагия) веднага след операцията. Този проблем обикновено се решава в рамките на 1-3 месеца след операцията. Ако продължава повече от 3 месеца, пациентите ще се нуждаят от проста процедура за ендоскопска дилатация на хранопровода или, в краен случай, повторна операция. Подуването след хранене, "подуване на газовете" във връзка с ограничаване на възможността за елиминиране на газове от стомаха и повръщане е друго неудобство.

Ендоскопска, трансорална, ендолуминална хирургия с EsophyX2 ™.

Наскоро в съвременната практика е въведена и ендоскопска или ендолуминална фундопликация.

Операцията пресъздава клапата на възела на езогастралния възел с устройство за еднократна употреба, EsophyX2 ™ (EndoGastric Solution, Wender, WA, USA). Той с пациента под обща анестезия (заспал) се вкарва през устата в хранопровода и стомаха, като се ръководи от ендоскоп, разположен вътре. Чрез поставяне на пластмасови скоби (полипропилен), той прави клапан от 3-5 см и 180-280 ° на нивото на голямата крива, в основата на езогастриалния кръстовище, подобен на този в долното лапароскопско приложение. Операцията е по-малко инвазивна от лапароскопската: тя продължава 50-75 минути, изписването се прави на следващия ден, нямаме разрези, в случай на неуспех можете да възобновите или да прибегнете до лапароскопия. Цената на устройството е около 3500Euro. Добри резултати за прибл. 70-80% от случаите, но времето за окончателни заключения все още е малко.

Показания: умерена ГЕРБ, hiatal H. 2cm, разстройство на хранопровода, затлъстяване, антирефлуксна хирургия.

Как да установим оперативното показание?

За определяне на оперативната индикация са необходими следните изследвания: ендоскопия на горната част на храносмилателната система (под местна упойка + върху вената, през устата се вкарва гъвкава тръба с дебелина 1 см. Към стомаха, ендоскопът, който директно визуализира вътрешността на органите), който оценява степента на езофагит обем на рефлукс и хиатална херния, когато е налице, рентгенологично изследване с контраст за оценка на гастроезофагеален рефлукс. Може да се извърши и манометрия и определяне на pH на хранопровода, изследвания, които все още нямаме. Необходими са обичайни изследвания, белодробна радиоскопия и EKG. След като хирургът прегледа с вас потенциалните рискове и ползи от операцията, ще трябва да се съгласите с операцията в писмена форма.

Вечер преди операцията пийте течност; не пийте и не яжте сутрин.

Ако приемате лекарства ежедневно, обсъдете това с Вашия лекар.

Какво да очаквате в деня на операцията?

По време на операцията ще бъдете под обща анестезия - заспали.

След операцията ще бъдете изпратени в следоперативния салон, докато се събудите напълно.
6-8 часа след операцията можете да станете на ръба на леглото и ако нямате гадене или повръщане, можете да пиете неподсладен чай и/или обикновена вода.
Постепенно можете да станете от леглото и с придружител да отидете до тоалетната.
Ако имате силна болка, помолете за облекчение.

След операция: болката постепенно ще намалява по интензивност, някои пациенти ще се оплакват от болка в дясното рамо. Пациентът може да ходи, при липса на силна болка и световъртеж

Антирефлуксни лекарства (омепразол и прокинетика) 14 дни.
Пациентът ще пие мин. 1,5 л. Бистри течности от първия ден след операцията: обикновена вода, подсладен чай, компот, цедена солена зеленчукова супа.

През първите 14 дни:

ще пие течности, 1,2-1,5 литра/ден и ще яде полутвърди вещества;
ще има 4-5 хранения на ден в малки количества;
ще се храни бавно и няма да спи 1-1,5 часа;
можете да ходите;
може да кара колата, след като вече не изпитва болка (4-7 дни);
няма да може да се занимава със спорт, който повишава прекомерно вътрекоремното налягане в продължение на 4 седмици;
сексуалната активност може да бъде възобновена след 7 дни.

Разрешена храна: цедени супи (не доматени), осолени с крутони, пудинг, мляко, кисело мляко, сирене, смесено с кисело мляко или сметана, желатин, добре сварени зеленчуци, варено пиле.
Храната не се препоръчва 14 дни: риба, консервирани плодове, банани, пъпеши, твърдо сварени яйца, варени зеленчуци, картофено пюре, тестени изделия, ориз, зърнени храни. Тези храни могат да се ядат след 14 дни.
Храни, които не се препоръчват 6 седмици:

мазнини, пържени храни, консерви, рафинирани сладкиши;
месо, хляб;
свежи зеленчуци;
лимон, портокали и съответните сокове;
газирани и алкохолни напитки