Лаймска болест (лаймска борелиоза)

Лаймска борелиоза е инфекциозно заболяване, причинено от Borrelia burgdorferi spiroketes, микроаерофилни бактерии, предавани чрез ухапването от кърлеж заразени от семейство Ixodidae, в стадия на развитие на нимфа или възрастен.

В много случаи болестта на Лайм започва с червеникава кожна лезия, която се появява в рамките на няколко дни след ухапването, с диаметър най-малко 5-6 см и която прогресивно се разширява. Това е за мигриращ еритем в очите на вол, се счита за отличителен белег на лаймската болест, за разлика от други неспецифични симптоми, подобни на студ (треска, главоболие, мускулни болки).

След инфекцията, в рамките на няколко седмици, патогените могат да се разпространят към други територии на тялото - разпространението на инфекцията се извършва хематогенно (чрез кръвта). По този начин, в резултат на хематогенно разпространение, могат да се появят нови лезии по кожата, менингеални лезии (менингит), лезии на централните нервни структури или периферни нервни структури, сърдечни лезии или дори мускулни лезии.

Географско разпределение на лаймска борелиоза е тясно свързана с наличието на кърлежи в семейство Ixodidae. Например, в Европа и Румъния, кърлежи от вида Ixodes ricinus предават лаймска болест и в САЩ Ixodes pacificus и Ixodes scapularis са вектори за това заболяване.

Повечето нови случаи на борелиоза се наблюдават през топлите месеци на годината. Увеличението на честотата на това заболяване е свързано с определени практики - пътувания, туризъм в гори и райони с растителност като цяло; къмпинг сред природата.
Борелиозата засяга възрастни и деца, независимо от възрастта им.

Патогенеза и причини

Лаймската борелиоза се причинява от патогена Borrelia burgdorferi. След като проникнат в кожните структури, спирохетите се разпространяват локално и ще предизвикат мигриращ еритем. Те също се разпространяват по кръвния поток, засягайки други органи. Хематогенното разпространение се благоприятства от плазминогена и урокиназата в кръвта гостоприемник, вещества, отговорни за активирането плазмин - плазминът е ензим, участващ в разрушаването на фибриновите съсиреци, образуван при възникване на лезии на малки и средни съдове.

Освен това спирохетите имат способност да се придържа към клетъчната повърхност човешкото тяло чрез свързване с определени повърхностни рецептори. Изглежда, че спирохетите, които произвеждат лаймска борелиоза, имат афинитет към клетките на кожата, но също и към клетките в нервната система или към клетките в ставите. В много случаи бактериалната ДНК е открита в биологични продукти, взети от области, за които патогените имат афинитет - откриването на бактериална ДНК се извършва с помощта на полимеразна верижна реакция, метод, който позволява амплифициране на микробни ДНК последователности, дори и когато се намират в много малки количества. По този начин е показано, че патогените имат способността да персистират в гостоприемните тъкани по време на заболяването.

Имунният отговор на домакина срещу тази инфекция се развива постепенно. По този начин, няколко седмици след инокулация на инфекцията, може да се наблюдава повишаване на серумните имуноглобулини от клас IgM, специално синтезирани срещу бактериални антигени. Също така през този период може да се подчертае увеличаването на концентрацията на циркулиращи имунни комплекси (връзка между антиген и антитяло).

Антителата от клас IgG ще се появят в обращение само няколко месеца след инокулация на инфекцията - увеличаването на титъра на тези антитела корелира с появата на симптоми на артрит. Спирохетите имат способността да стимулират силно производството на възпалителни фактори - интерлевкин бета и алфа фактор на туморната некроза. При хистологичен анализ на заразени тъкани се установява наличието на възпалителен инфилтрат, състоящ се от лимфоцити и плазмени клетки; могат да бъдат открити и локални лезии на васкулит.

Знаци и симптоми

Лаймската болест се проявява чрез поредица от симптоми, в зависимост от стадия на инфекцията.

Първи признаци и симптоми (между 3 и 30 дни след ухапването)

Инкубационният период на борелиоза е максимум един месец. През този период обикновено се появяват първите признаци и симптоми, защото те са неспецифичен, затруднява диагностицирането:

треска;
втрисане;
главоболие;
умора;
мускулна болка;
болки в ставите;
възпаление на лимфните възли.

Трудността да се идентифицира болестта произтича и от факта, че не всички хора са наясно, че са били ухапани от кърлеж. Те са с много малки размери и могат да останат незабелязани, особено тези в стадия на нимфа, с размерите на някои макови семена.

Друг признак, който се появява през този период, е мигриращ еритем. Първоначално лезията има макуларен или папулозен вид; впоследствие тя постепенно ще се разширява и ще придобие пръстеновиден вид, със значителни размери (диаметърът може да достигне до 30 см), като има червеникав външен ръб. Еритемата не причинява сърбеж или болка и е топла на допир. Тя трябва да се разграничава от

Симптоми от стадия на разпространението на инфекцията

В някои случаи на борелиоза признаците на менингеално дразнене могат да се проявят рано, като са свързани с наличието и развитието на маргинален еритем; менингеалните признаци обаче не могат да бъдат свързани с определени промени в клетъчната цереброспинална течност или с наличието на определени обективни неврологични признаци. Ако не се започне подходящо лечение, след няколко седмици или месеци прогресия на заболяването, ще се развие по-малко от една пета от пациентите очевидни признаци на неврологично увреждане - менингит, признаци на черепно-мозъчен неврит, признаци на двустранна парализа на лицето, признаци на моторна радикулопатия, признаци на сензорна радикулопатия, мононеврит или признаци на миелит.

В повечето случаи обикновено пациентът има симптоми на менингеално увреждане, придружени от очевидни признаци на лицева парализа и признаци на периферна радикулоневропатия. В такива случаи се променя клетъчността на цереброспиналната течност (плеоцитоза = по-голям брой клетки от имунната система от обикновено - лимфоцити), количеството протеин на това ниво също се увеличава, докато концентрацията на глюкоза се увеличава. поддържа в нормални граници. Първо се появяват коренови болки, след това има промяна в клетъчността на цереброспиналната течност; признаци на менингит и енцефалит могат да отсъстват; остри неврологични признаци ще се появят в рамките на няколко месеца след инокулация на инфекцията, впоследствие неврологичното заболяване ще стане хронично.

Също така в рамките на няколко месеца от началото на инфекцията се развиват по-малко от една десета от пациентите признаци на увреждане на сърцето: атриовентрикуларен блок от степен I, атриовентрикуларен блок с периоди на Венкебах, пълен атриовентрикуларен блок.

В някои случаи сърдечните увреждания могат да бъдат дифузни - фини промени в електрокардиограмата (EKG), левокамерна дисфункция или дори кардиомегалия и перикардит. Признаците на сърдечно увреждане се проявяват само в рамките на няколко седмици, след което ще изчезнат, но могат да се повторят. В медицинската литература е докладван случай на борелиоза, който е усложнен от хронична кардиомиопатия.

Мускулно-скелетната болка често може да се появи по време на дисеминирана борелиоза. Това е главно мигрираща болка в ставите, която не е придружена от увеличаване на обема на ставата. Болка може да се появи и в сухожилията, мускулите или костите. Когато се появи, мускулно-скелетната болка обикновено трае няколко часа или може да продължи дори няколко дни.

Симптоми на персистираща инфекция

Ако не се започне ефективно лечение в рамките на няколко месеца от началото на инфекцията, повече от половината от пациентите ще се развият очевидни признаци на артрит. Обикновено има периодични пристъпи на артрит, който засяга предимно големите стави - особено коляното. Болката в ставите се проявява в продължение на няколко седмици или месеци. Малки стави също могат да бъдат засегнати, особено по време на ранни пристъпи на артрит. При значителен брой от тези пациенти увреждането на ставите е хронично, което в крайна сметка води до хрущялна и костна деструкция - пациентите, при които може да настъпи костна и хрущялна деструкция, имат определени характеристики на основния комплекс за хистосъвместимост (алеи HLA-DR4).

Пациентите със ставни увреждания имат средно 25 000 левкоцити на кубичен милиметър от ставната течност, като повечето от тези левкоцити са неутрофилни полиморфно-ядрени. Лабораторната информация показва отрицателни тестове за ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела. Патологичните анализи на тъканни фрагменти на синовиално ниво показват наличие на фибринови отлагания, хипертрофия на вилозите, съдова пролиферация и наличие на масивен възпалителен инфилтрат с лимфоцити и плазмени клетки.

Хроничните неврологични увреждания могат да възникнат много по-рядко, след по-дълъг период на инокулация на инфекцията. Обикновено хроничните неврологични увреждания настъпват след дълги периоди на латентна инфекция (това са месеци):

енцефалопатия с минимални неврологични признаци, придружени от нарушения на паметта;
разстройства на настроението или нарушения на съня;
аксонална полиневропатия, проявяваща се под формата на дистални парестезии (изтръпване) или под формата на болка, произхождаща от корените на гръбначните нерви.

При тези пациенти тестовете на цереброспинална течност могат да бъдат в нормални граници, но неврологичните изследвания най-често ще разкрият наличието на нарушения на паметта.

Диагностична

За диагностициране на лаймска болест се изисква признание характерната клинична картина, както и получаване на положителни серологични резултати. Серологичните резултати са най-често отрицателни, ако са тествани през първите седмици от хода на инфекцията. Впоследствие, ако инфекцията е налице, серологичните тестове са положителни, поради появата в циркулацията на специфични антитела, насочени срещу патогените, причиняващи лаймска борелиоза. Серологичните тестове не могат да се използват за разграничаване между активната форма на инфекция и формата на неактивна инфекция, тъй като пациентите, които веднъж са се разболели от лаймска борелиоза, ще останат серопозитивни в продължение на няколко години, дори ако са получили лечение. подходящо с антибиотици.

Също така, позитивността на серологичните тестове може да възникне в случай на асимптоматични инфекции; всички тези елементи са диагностично объркващи фактори, когато пациентът развие друга инфекция, която се припокрива с лаймска борелиоза. Има и случаи, при които серологичните тестове са отрицателни - пациенти със симптоми на ставни и неврологични увреждания, които са получили недостатъчно лечение с антибиотици. Трябва да се отбележи, че формите на лаймска серонегативна болест (специфични антитела не могат да бъдат открити в кръвната плазма) обикновено се развиват в по-малко тежка, атенюирана форма.

Следните лабораторни техники се използват за серологична диагностика на лаймска болест:

ELISA техника;
Техника на Western Blotting.

През първите месеци на заболяването може да се открие нивото на антитела от клас IgM и клас IgG, специфични за спирокети. Но повече от половината от болните индивиди ще покажат специфичен имунен отговор, само по време на възстановителния период на инфекцията. След края на периода на възстановяване, повечето пациенти ще продължат да показват положителен серологичен отговор, чрез синтеза на антитела от клас IgG.

Тъй като серологичните тестове не помагат да се направи разлика между активни и неактивни инфекции, в момента се разработват редица тестове за директно откриване на спирохети. Най-често патогените могат да бъдат култивирани на изкуствени лабораторни среди, ако са взети от кожни лезии. В случаите на артрит, бактериалната ДНК може да бъде открита с помощта на верижни полимеризационни методи - методи, които позволяват амплифицирането на микробни ДНК последователности, които след това ще бъдат подложени на лабораторен анализ.

ДНК на бактериите могат да бъдат открити в проби от синовиална течност, взети от пациенти с артрит, вторичен за лаймска борелиоза. Много по-трудно е откриването на спирокетална ДНК в цереброспиналната течност, взета от пациенти, страдащи от невроборелиоза. Все още няма ясни лабораторни данни в подкрепа на значението и ролята на откриването на бактериална ДНК в проби от кръв или урина, взети от пациенти с лаймска борелиоза.

За диференциална диагноза на лаймска болест ще се вземат под внимание синдром на хронична астения или фибромиалгия. Диференциалната диагноза е трудна, тъй като не много пациенти развиват хронична болка или синдром на хронична астения. В случай на синдром на хронична астения, симптомите придобиват генерализиран вид - силна умора, силно главоболие, дифузна болка в мускулите и костите, болки в ставите, анкилоза на ставите, нарушения на съня и концентрация. За разлика от пациентите с лаймска болест, тези със синдром на хронична астения няма да показват признаци, предполагащи възпаление на ставите. В техния случай неврологичният преглед може да е нормален и най-често показва признаци на тревожност и депресия - липсващи прояви при пациенти с неврологично увреждане, вторично на спирохетна инфекция.

Лечение

За лечение на лаймска борелиоза може да се използва антибиотици с перорално приложение. Ако заболяването се усложни неврологично, са необходими интравенозни антибиотици. В ранните стадии на заболяването можем да прилагаме 100 mg доксициклин два пъти дневно - този режим се е доказал ефективен при пациенти от мъжки пол, но и при жени, които не са бременни - доксициклинът е ефективен в борбата с човешката гранулоцитна ерлихиоза, болестта чрез същите кърлежи, които произвеждат инокулацията на спирохети от лаймска болест.

Ако лечението с доксициклин не е ефективно, могат да се използват следните химиотерапевтици: амоксицилин - 500 mg три пъти дневно, аксетил цефуроксим - 500 mg два пъти дневно или еритромицин -250 mg четири пъти дневно. При деца амоксицилин може да се използва в доза от 50 mg/kg телесно тегло/24 часа, дадена в разделени дози. Ако педиатричният пациент е алергичен към пеницилин, за терапия могат да се използват аксетил цефуроксим или еритромицин. Ако инфекцията е локализирана само на нивото на кожата, достатъчен е режим на лечение, прилаган в продължение на десет дни.

Лечението може да бъде удължено дори за период от четири седмици за пациенти с дисеминирана спирокетална инфекция. Реакцията на Jarisch-Herxheimer обикновено се проявява в рамките на първите 24 часа след започване на антибиотично лечение и засяга по-малко от една пета от пациентите с лаймска болест. Реакция на Jarisch-Herxheimer - реакция, която може да възникне при започване на антибиотично лечение на инфекциозно или паразитно заболяване, причинено от унищожаване на патогени и токсични и имунологични явления, съпътстващо процеса на бактериално или паразитно унищожаване.

Артритът, вторичен за лаймската борелиоза, също може да се лекува с изброените по-горе антибиотици, но терапията ще бъде по-дълга - 30/60 дни лечение, тъй като отговорът на лечението най-често е бавно прогресиращ. Има и малък процент от пациентите (особено тези с алели от комплекса за хистосъвместимост, HLA-DR3), които няма да реагират положително при прилагане на терапия с тези химиотерапевтици - в такива ситуации можем да прибегнем до терапия с противовъзпалителни средства.

Лечението с антибиотици е необходимо в повечето случаи на заболяването, което ще генерира неврологични усложнения - цефтриаксон, прилаган интравенозно, в доза от 2 грама/24 часа, в продължение на 30 дни или пеницилин G, прилаган интравенозно, в доза от 20 милиона IU/24 часа, за 30 дни или цефотаксим, прилаган интравенозно, в доза от 2 грама, три пъти/24 часа, в продължение на 30 дни.

Също така, интравенозно лечение и интензивно наблюдение са необходими за пациенти със сърдечни заболявания, вторични от спирокетални инфекции. Антибиотиците са ефективни при пациенти с тежък атриовентрикуларен блок или при такива със застойна сърдечна недостатъчност. Ако не се получат благоприятни клинични резултати в рамките на 24 часа след започване на антибиотичната терапия, може да се използва лечение с глюкокортикоиди.

Асимптоматичните пациенти могат да се възползват от перорални антибиотици. Лаймската болест има нисък риск от трансплацентарна трансмисия. В случай на бременни жени могат да се използват схемите на лечение, посочени в тази глава.

В случай на рецидиви след първи терапевтичен режим се въвежда нов режим на лечение. За съжаление, антибиотичното лечение не изглежда полезно в случаите, когато лаймската болест ще бъде последвана от хронична астения.

Антибиотична профилактика на лаймска болест

Профилактика на лаймска борелиоза не е рутинно показан, обаче се препоръчват антибиотици в области, считани за ендемични за лаймска болест. Няма обаче стандартен протокол за профилактика на лаймска болест след ухапвания от кърлежи. Някои лекари препоръчват a единична доза от 200 mg доксициклин (През първите 72 часа след ухапването, когато няма противопоказание за този антибиотик, кърлежът е прикрепен за 36 часа и принадлежи към вида, който предава лаймска болест, а районът е ендемичен). Други лекари препоръчват доксициклин, амоксицилин или цефтриаксон за 10, 14, 21, 30 дни.

Ухапванията от кърлежи могат да бъдат опасни! Какви мерки за първа помощ можете да предприемете, как да премахнете кърлежа и .

Пренасяният от кърлежи енцефалит е вирусно заболяване, предавано от кърлежи, което засяга централната нервна система. Пред.

Ухапване от кърлеж - какви рискове включва, какви заболявания могат да предадат кърлежите, как да го премахнете правилно.