L; дихателна недостатъчност - Swiss Medical Review
обобщение
Дихателната недостатъчност е резултат от неспособността на дихателната система да премахне CO2 и да отстрани O2 от атмосферата. В своята хронична форма се проявява чрез: диспнея, умора, главоболие, отоци, полицитемия, но също така и тревожност, недохранване, социална изолация. Пренебрегван, той прогресира до белодробна артериална хипертония и бързо фатален cor pulmonale. Механичната домашна вентилация и кислородната терапия формират основата на лечението. Основните въпроси на грижите са: контрол на диспнея, безпокойство, поддържане на редовна физическа активност и достатъчно хранене. Тези цели могат да бъдат постигнати чрез свързването на тези сложни пациенти в мрежа и периодичното им включване в белодробна рехабилитационна програма.
Въведение: някои напомняния и определения
Респираторната функция при хората включва всички процеси, задействани за извличане на кислород от околния въздух и транспортирането му до клетъчната единица, както и обратния транспорт на въглероден диоксид (CO2) от клетъчната единица в атмосферата. Основните звена в тази транспортна верига, които потенциално могат да се провалят, са: нервната контролна система, дихателните пътища, обменният и вентилационен орган (бял дроб, гръден кош), транспортният орган (сърце, съдове и кръв) и на клетъчно ниво митохондриите. Ако се ограничим строго до дихателните пътища и тяхната кръвоносна система, нормалната дихателна функция може да бъде обобщена в две действия:
1. Вентилационната помпа, която осигурява безпрепятствен транспорт на околния въздух до алвеолите, където се осъществява обменът между кислород и CO2 и транспортирането на алвеоларен газ, богат на CO2, до външната среда.
2. Газообменникът, който осигурява балансирано преминаване на газове между алвеоларното пространство и еритроцитите, съдържащи се в белодробните капиляри.
Следователно, за да се опрости, вентилационната помпа следователно осигурява евакуация на CO2 чрез скорост на вентилационния поток, съобразена с метаболитната активност, докато газообменникът осигурява кислородна кръв. 1 Дихателната недостатъчност следователно е резултат от: или недостатъчна вентилация, или изменение на газообмена, или и двете едновременно, което е най-често случаят.
В клиничната практика именно анализът на кръвните газове най-лесно обяснява добрата функция на вентилацията и газообмена. Неизправността на вентилационната помпа е отговорна главно за натрупване на CO2 (хиперкапния) и отказ на газообменника при дефицит на оксигенация в кръвта (хипоксемия) и тъкан.
Причини за вентилационна недостатъчност
С оглед на хроничната вентилаторна недостатъчност трябва да се имат предвид поне пет възможни механизма:
1. Недостатъчен централен контрол, например по време на интоксикация поради лекарства, които потискат нервната система, хипотиреоидизъм или по време на някои дихателни нарушения по време на сън.
2. Невромускулно разстройство като например амиотрофична латерална склероза, невропатия или миопатия например.
3. Повишаване на работата на дишането поради прекомерно съпротивление в дихателните пътища като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
4. Повишена работа на дишането поради излишните белодробни еластични сили, както при белодробната фиброза.
5. Повишаване на работата на дишането поради излишни еластични сили в гръдната стена, както при екстремно затлъстяване или кифосколиоза. 2
Причини за отказ на газообмен и хипоксемия
В контекста на хроничната дихателна недостатъчност има три основни патофизиологични механизма, водещи до хипоксемия, които трябва да се имат предвид:
1. Алвеоларна хиповентилация, която причинява повишаване на парциалното налягане на алвеоларния и кръвния CO2 и впоследствие намаляване на парциалното налягане на алвеоларния и кръвен O2. Това са всички причини за алвеоларна хиповентилация, описани в предишната глава.
2. Най-честите причини за хипоксемия са ясно промени в съотношението вентилация/перфузия. В ситуации, при които това съотношение е намалено, като например по време на ателектаза, белодробен оток, бронхопневмония, останалите перфузирани невентилирани участъци от белодробния паренхим позволяват пропускането на венозна кръв в системното отделение на кръвообращението. Предизвиква хипоксемия чрез шунт ефект.
3. И накрая, при емфизем или интерстициална белодробна болест, причината за хипоксемия е нарушение на дифузията на газове. В първия случай дифузията се променя чрез значително намаляване на обменната повърхност, докато във втория случай това е промяна на свойствата на пропускливостта, която се променя.
Има четвърта причина за хипоксемия, която не засяга дихателната система; това е централна кръвна хипоксемия, чийто произход е циркулаторен, както например при кардиогенен шок.
Всъщност, при по-голямата част от хроничните респираторни заболявания, достатъчно напреднали, за да причинят дихателна недостатъчност, основните физиопатологични механизми са множество и сложни. Например при тежък белодробен емфизем ограничението на потока, произтичащо от масивното нарастване на съпротивлението в дихателните пътища, може да причини вентилаторна недостатъчност, докато разрушаването на белодробния паренхим, характерно за заболяването, е причината дифузионна аномалия; архитектурните модификации на белия дроб, съдовете и гръдната клетка също причиняват нехомогенност на вентилацията и перфузията и некомпетентност на вентилационната помпа. Трябва също да се отбележи, че хроничната дихателна недостатъчност се появява в покой само в напредналите стадии на прогресиращи хронични заболявания (Таблица 1). Измерването на вентилационната функция през нощта, използвайки непрекъснат перкутанен PCO2 анализ или измерване на газовия обмен по време на тренировка по време на тест за походка или спироергометрия, може да показва ранна дихателна недостатъчност. 3
Последици и клинични прояви на дихателна недостатъчност
Дихателната недостатъчност може да се прояви остро, най-често след патология на централната или периферната нервна система (интоксикация, черепно-мозъчна травма и др.) Или мускулно изтощение (остра астма, обостряне на ХОББ и др.)., В този случай е отговорността на спешния лекар и интензивист; под формата на хронична еволюция предизвиква лекаря в амбулаторната практика и на това ще се съсредоточим.
Инсталирането на хиперкапния не се проявява по същия начин в зависимост от нейните причини. При заболявания, засягащи белодробния паренхим, обикновено се появява само в терминалния стадий на заболяването. При хронична обструктивна болест или интерстициална белодробна болест, клиничната картина е до голяма степен доминирана от диспнея. Напротив, при нервно-мускулни заболявания или заболявания, засягащи гръдната стена, вентилационната недостатъчност се появява коварно при субекти с малко симптоми, първо по време на сън или по време на тренировка, след което постепенно прогресира до постоянна хиперкапния.