Кортикостероидни лекарства
Кортикостероидите са синтетични лекарства със структура, подобна на хормони, произведени по естествен път от надбъбречните жлези, глюкокортикоиди - алдостерон и минералокортикоиди - кортизон. Тези фармацевтични продукти могат да се използват за компенсиране на лошото производство на хормони от организма или за лечение на локално или системно възпаление.
Кортикостероидните лекарства могат да се прилагат при заболявания, при които имунният отговор е преувеличен и това води до патологични ефекти. Това може да се случи в автоимунни заболявания, в която определени молекули на тялото са атакувани от имунната система или в ситуацията, когато а безвредното вещество се разглежда като опасност за тялото от имунната система (цветен прашец, прах). При лечението на възпаление кортикостероидите действат, като инхибират активността на белите кръвни клетки и намаляват производството на възпалителни вещества. кортикостероиди действа върху последствията от болестта (възпаление) и не се насочвайте към причината за възникването му.
Кортикостероидите се предлагат в много форми: орални (хапчета), инжекционни (интравенозни, интрамускулни), локални (гел, крем, лосион), инхалатори (пари).
Лечението с кортикостероиди може да се препоръча при: лупус, системен васкулит, миозит, ревматоиден артрит, алергични кожни или системни реакции, астма. Като терапия какво замества дефицитните хормони, Кортикостероидите се прилагат при болест на Адисън, ACTH дефицит, хипопитуитаризъм.
Основното страничен ефект на кортикостероидите се дължи на потискането на имунната система за дълго време. Това предразполага към инфекции с бактерии, вируси или гъбички. Дългосрочното перорално приложение увеличава риска от развитие на затлъстяване, високо кръвно налягане, диабет или остеопороза.
Изоставянето на хронично лечение (> 3 седмици) с кортикостероиди е задължително на етапи, а не внезапно, за да позволи на организма да регулира собственото си производство на кортизол. В същото време, при започване или коригиране на лечението с кортикостероиди, трябва да се има предвид, че тези лекарства имат тахифилаксия (намален терапевтичен отговор въпреки увеличаването на дозата). [1, 2, 3]
Класификация
В зависимост от основния ефект, който има върху тялото, има два вида системни кортикостероиди:
минералокортикоид
кортикостероиди
• кортизон
• Хидрокортизон
• Предсказване
• Метилпреднизолон
• Дексаметазон
• Бетаметазон
След потенцира общо лекарство, кортикостероиди с системно администриране Мога да имам:
• Висока потентност: дексаметазон, бетаметазон
• Средна сила: преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон
• Ниска сила: кортизон, хидрокортизон
Кортикостероидни лекарства с локално приложение могат да бъдат класифицирани според тяхната химическа структура на агенти от следните видове:
• Хидрокортизон
• Триамцинолон
• Бетаметазон
• Бетаметазон дипропионат
• Метилпреднизолон ацетат
Налични кортикостероидни лекарства за вдишване са:
• Будезонид
• Флунисолид
• Беклометазон дипропионат
• Флутиказон пропионат
• Метазонов фуроат
• Триамцинолон ацетонид [4, 5, 6, 7]
Механизъм на действие
Кортикостероидните лекарства с противовъзпалителни свойства (глюкокортикоиди) навлизат в клетката чрез дифузия и се свързват с цитоплазмени рецептори. След като стероидно-рецепторният комплекс се активира, той се транспортира до ядрото, където активира специфични гени. Те могат да променят експресията на 10-100 гени, обикновено за стимулиране на тяхната транскрипция. Много от насочените гени имат противовъзпалителен ефект: интерлевкин-10, липокортин-1, SLP1. В същото време кортикостероидите променят структурата на хистоните, така че транскрипцията на провъзпалителни гени е намалена. В допълнение, кортикостероидните лекарства могат да инхибират информационната РНК, специфична за възпалителни гени, които вече са активирани.
В хормонозаместителната терапия използваните кортикостероидни лекарства поемат ролята на хормони, отсъстващи от тялото. Тези синтетични агенти обаче имат много по-висока сила от физиологично произведените вещества. [8]
фармакокинетика
Кортикостероидните лекарства се абсорбират добре от храносмилателен тракт и се разпространява бързо в черния дроб, бъбреците, кожата и мускулите. В плазмата циркулира 60-95% свързан албумин. Те могат да преминат към плода през плацентата и се секретират в кърмата. Техният полуживот е променлив: кратък, 8-12 часа (хидрокортизон, кортизон), среден, 18-36 часа (преднизон, метилпреднизолон) или дълъг, 36-54 часа (дексаметазон, бетаметазон). Метаболизмът на кортикостероидите се извършва главно от черния дроб, а елиминирането се извършва главно от бъбреците. Чернодробно или бъбречно увреждане значително удължава полуживота на кортикостероиди и намалява индукторите на чернодробните ензими.
В случай на агенти с инхалационно приложение, Намалената бионаличност при перорално приложение ги прави по-ефективни при лечението на хронични белодробни заболявания. Разпределението в липофилните клетки в белите дробове постига продължително задържане на агента на мястото на действие, преди да се усвои системно. Съществуват и съединения, прилагани в неактивна форма (беклометазон дипропионат), които изискват активиране в белите дробове. След като лекарството навлезе в кръвта, е идеално да се елиминира възможно най-скоро от тялото, за да се намалят системните странични ефекти. Както при системните кортикостероиди, метаболизмът и елиминирането са предимно чернодробни и съответно бъбречни. [9, 10]
Начини на приложение
Може да се прилагат кортикостероиди:
• Устно
• Инжекционни: интравенозно - дексаметазон натриев фосфат, хидрокортизон сукцинат, метилпреднизолон натриев сукцинат; интрамускулно - дезаметазон ацетат, хидрокортизон сукцинат, метилпреднизолон ацетат
• Инхалатор
• Тема (гел, крем, мехлем, пластир) [11]
индикации
Алдостеронът и флудрокортизонът са кортикостероиди, използвани за лечение на дефицит на минералокортикоиди.
Глюкокортикоиди, под многото си форми на приложение, те могат да се използват за лечение на следните заболявания:
• Астма
• Екзема
• Дерматомиозит
• Пемфигус
• Анафилаксия и други алергични реакции
• Темпорален артериит
• Възелчест полиартериит
• Системен лупус еритематозус
• Саркоидоза
• Ревматична полимиалгия
• Гломерулонефрит с минимални лезии и други нефрити
• Остра левкемия
• Вторична хемолитична анемия
• Мозъчен оток
• Вродена надбъбречна хиперплазия
• Болест на Crohn и улцерозен колит
• След трансплантация на орган
Изборът на конкретно кортикостероидно лекарство се прави въз основа на неговите фармакокинетични и фармакодинамични свойства, като:
• Начин на приложение и разпределение в тъканите
• Полувреме
• Минералокортикоидна активност (значима за кортизола и хидрокортизона) [12]
Противопоказания и предпазни мерки
(Относителните) противопоказания на системна терапия с кортикостероиди включват:
• Развиващи се инфекции
• Чернодробна дисфункция
• Сърдечна недостатъчност
• Миокарден инфаркт, наскоро
• Аваскуларна костна некроза
• Диабет
• Глаукома
• Хипотиреоидизъм
• Психоза
Локално лечение с кортикостероиди е абсолютно противопоказано, ако в третираната област има бактериална инфекция. В допълнение, Candida, дерматофитните инфекции могат да бъдат относителни противопоказания. Прилагането на кортикостероиди върху лицето изисква повишено внимание, особено в случай на високоефективни агенти (бетаметазон дипропионат, клобетазол пропионат).
Няма противопоказания за употреба инхалационни кортикостероиди. Въпреки това трябва да се внимава при пациенти с туберкулоза или други инфекции (бактериални, вирусни или гъбични). [1, 13, 14]
Неблагоприятни ефекти
Кортикостероидите трябва да се приемат внимателно и само по препоръка на лекар, който ще обясни на пациента потенциалните нежелани реакции. Дългосрочната системна терапия с кортикостероиди (повече от 3 седмици) не се прекъсва рязко, но дозата постепенно се намалява. Безопасното прекратяване на тази терапия може да отнеме много време (седмици, месеци) и зависи от приложената доза и продължителността на лечението, но също така и от клиничните прояви.
Системна кортикостероидна терапия произвежда доста често срещани странични ефекти. Те са особено очевидни в случай на продължително и/или лечение с високи дози. Неблагоприятните ефекти могат да включват:
• Повишен апетит, наддаване на тегло
• Задържане на течности, особено по лицето ("фация на пълнолуние") и по-хамарт
• Акне, дебели стрии, със специфично настроение (на корема)
• Хипертрихоза
• Промяна на настроението
• Безсъние
• Мускулна слабост
• Зрителни смущения
• Глаукома, катаракта
• Хипергликемия
• Хипертония
• Остеопороза
• Асептична некроза на главата на бедрената кост
кортикостероиди прилага инхалатор те също могат да причинят странични ефекти:
• Кандидоза на устата
• Сухота на устната лигавица
• дрезгав глас
• Парадоксален бронхоспазъм
• Увеличете риска от развитие на инфекции на долните дихателни пътища
• Системни ефекти (рядко, при високи дози или в комбинация с орална кортикостероидна терапия)
Прилага се локално, Кортикостероидните лекарства могат да причинят:
• Повишена податливост към инфекции: суперинфекция на първоначалната лезия, маскиране на инфекция (tinea incognito), пелена грануломатозна кандидоза
• Атрофични кожни промени: повишена чупливост, леко натъртване, пурпура, телеангиектазии, стероидна атрофия, язви
• Очни промени: Вътреочна хипертония, глаукома, катаракта
• Други кожни промени: хиперпигментация или хипопигментация, хипертрихоза, фоточувствителност, розацея, контактен дерматит, периорален дерматит
• Системни ефекти (рядко, когато се прилагат високи дози за дълъг период от време, особено при кърмачета и малки деца) [2, 14, 15]
Бременност и кърмене
Системна кортикостероидна терапия препоръчва се по време на бременност, когато очакваните ползи надвишават рисковете за плода. Този клас лекарства не е достатъчно проучен за употреба при бременни жени. Има проучвания, които са установили връзка между цепнатината на устната и небцето и прилагането на кортикостероиди през първия триместър на бременността. По-нататъшни проучвания обаче не потвърждават причинно-следствена връзка. Повечето проучвания до момента показват риск от малформации, подобни на тези при нормална бременност.
В случай на умерена или тежка астма се препоръчва употреба инхалационни кортикостероиди. Няма проучвания, показващи увеличаване на феталните малформации при това обстоятелство.
Има много малко данни за използването локална кортикостероидна терапия по време на бременност. Теоретично този вид терапия не трябва да засяга плода, тъй като само 3% от активното вещество се абсорбира в кръвта 8 часа след приложението. Досегашните проучвания не са установили увеличаване на честотата на фетални малформации.
По време на кърмене, Препоръчва се употребата на преднизолон, ако кортикостероидната терапия е абсолютно необходима. Въпреки че преминава по-малко в майчиното мляко, отколкото други системни кортикостероиди, препоръчително е да се осигури свободен интервал от 3-4 часа между приложението на лекарството и кърменето. [16, 1]
взаимодействия
Системните кортикостероидни лекарства могат да взаимодействат с много лекарства. Когато се прилагат едновременно с антикоагуланти, високите дози кортикостероидни лекарства усилват ефекта им и увеличават риска от кървене. В началото и в края на дългосрочната кортикостероидна терапия е необходимо периодично наблюдение на INR и коригиране на дозата на антикоагулантите.
Хипергликемичният ефект на кортикостероидите може да бъде значителен дори в случай на инхалаторни или локални препарати. При пациенти с диабет може да се наложи увеличаване на дозата на перорални антидиабетни средства или инсулин.
Тъй като кортикостероидите стимулират загубата на калий, съществува риск от обостряне на страничните ефекти на други лекарства. Необходим е периодичен анализ на плазмения калий при едновременно приложение на диуретици, дигоксин или бронходилататори (салбутамол).
Антиконвулсантите могат да намалят потентността на кортикостероидите. Може да се наложи коригиране на дозата за лечение с фенитоин, карбамазепин или фенобарбитал поради общия път на метаболизма. На противоположния полюс са инхибиторите на цитохром Р450: противогъбични лекарства (особено азоли), макролидни антибиотици и протеазни инхибитори (използвани при лечението на ХИВ). Те намаляват скоростта на метаболизма и плазмения клирънс на някои кортикостероиди, повишавайки тяхната сила и токсичност.
Имунизациите с живи ваксини трябва да се отложат за 3 месеца след спиране на терапията с кортикостероиди. В противен случай съществува риск от развитие на системна инфекция.
Рискът от стомашно-чревно кървене от кортикостероидна терапия се засилва при лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Добавянето на инхибитор на протонната помпа значително намалява този риск. [5]