Коронарография (сърдечна катетеризация)

Коронарография (сърдечна катетеризация) е диагностична процедура за пациенти със сърдечни заболявания или съмнения за сърдечни заболявания, които имат болка в гърдите или чувство на задушаване при натоварване или почивка. Той е минимално инвазивен и позволява достъп до коронарната циркулация и кръвните камери на сърцето с помощта на катетър, като се извършва както за кардиологична, така и за терапевтична диагностика. Процедурата се извършва с пациентът в съзнание, но леко успокоен, легнало на леглото и след период на гладуване.

Това включва въвеждане на катетър през вена или артерия на шията в коронарните артерии, като се използва флуороскопия. Този катетър се поставя контрастно вещество да направи видими под рентгеновите лъчи кръвоносните съдове или кухините на сърцето, като изображенията се записват и прожектират на екран.

Процедурата подчертава стесняването или запушването на коронарните артерии на определени места, явление, отговорно за болка в гърдите. По време на коронарографията блокираната коронарна артерия може да бъде репермебилизирана чрез извършване на друга процедура, наречена ангиопластика. Повечето пациенти, прекарали инфаркт, имат частично или напълно запушени коронарни артерии. Процедурата оценява дали тези артерии могат да бъдат лекувани чрез ангиопластика или изискват сърдечна хирургия.

Сърдечната катетеризация също предоставя информация за анатомия на сърцето, вътрешния вид на сърдечните кухини, функционалността на сърдечните клапи. Също така позволява определянето на кислородното налягане и неговото насищане в сърдечните кухини и кръвоносните съдове.

Проблемите на пациентите, които се нуждаят от тази процедура, се появяват главно в резултат на атеросклероза - атероматозна активност в стените на коронарните артерии. По-рядко процедурата включва оценка или идентифициране на нарушения на сърдечната клапа, сърдечния мускул или аритмии.

Стесняването на лумена на коронарните артерии намалява кръвоснабдяването на сърцето с кислород, което води до интермитентна ангина. Много напредналата оклузия обикновено причинява инфаркт или инфаркт. Все пак се признава, че коронарната ангиография не позволява признаването на наличието или отсъствието на коронарна атеросклероза, а само на значителни промени в лумина, настъпили в резултат на късни усложнения на атеросклеротичните процеси.

Какво представляват коронарните съдове?

Коронарната циркулация е циркулацията на кръвта в кръвоносните съдове на сърдечния мускул - миокарда. Съдовете, които носят богата на кислород кръв до миокарда, са известни като коронарни артерии. Съдовете, които премахват деоксигенираната кръв от миокарда, са сърдечните вени. Коронарните съдове на повърхността на сърцето се наричат епикардни коронарни. Тези артерии, когато са здрави, са в състояние да се саморегулират, за да поддържат притока на кръв на нива, посочени за нуждите на сърцето.

Тези съдове са най-често засегнати от атеросклероза и могат да се запушат, проявяващо се от ангина или инфаркт.

Коронарната циркулация е съставена от две основни артерии, лявата коронарна артерия и дясната коронарна артерия, произхождаща от аортата. Двата основни коронарни ствола, ляв и десен и техните основни клонове, са разположени на повърхността на сърцето, разклонявайки се и прониквайки в миокарда. Основните коронарни съдове и техните клонове от порядък 2, 3 и 4 могат да бъдат визуализирани чрез коронарна ангиография.

Какво е коронарна артериална болест?

Също наричан атеросклеротична болест на сърцето, това е резултат от натрупването на атероматозни плаки в коронарните стени, което води до стесняване на техния лумен и намаляване на притока на кръв към миокарда с неговото лишаване от кислород и хранителни вещества. Ишемичната болест на сърцето е водещата причина за смърт в света. Признаците и симптомите на заболяването се наблюдават само в напреднало състояние, като болестта остава безсимптомна в продължение на десетилетия преди първата проява е инфаркт на миокарда. Стенозата на коронарния лумен до 60% се компенсира в покой и по време на натоварване чрез вазодилатация на съдовете на коронарната резистентност. Обструкцията над 60% ще доведе до състояния на повишено търсене на кислород в миокарда и намалена инфузия - исхемия. Исхемията се превежда клинично като упражнение или ангина в покой. Когато тежестта на запушването е над 90%, вливането на кръв се засяга дори в покой. Пациентът се проявява със стенокардия в покой, жажда за въздух и дискомфорт в предсърдието.

Как се прави коронарография?

Пациентът, който се изследва или лекува, обикновено е в съзнание, леко успокоен, за предпочитане само с локална анестезия като лидокаин. Извършването на процедурата със съзнателен пациент е по-безопасно, тъй като той може незабавно да съобщи за дискомфорт или проблеми, като по този начин улеснява тяхната бърза корекция. Медицинското наблюдение не винаги може да оцени благосъстоянието на пациента, начинът, по който той се чувства, обикновено е най-надеждният показател за процедурна безопасност.

Смърт, инфаркт на миокарда, инсулт, тежки камерни аритмии и големи съдови усложнения настъпват при по-малко от 1% от пациентите, подложени на коронарна ангиография.

По време на процедурата се записва кръвното налягане. За да определи радиологични изображения, лекарят прекарва устройство във формата на тънка тръба, наречена катетър, обикновено с диаметър по-малък от 2 mm, през големите артерии на тялото, докато върхът му е точно на входа на една от коронарните артерии. По модел катетърът е по-малък от лумена на артерията, измервайки вътрешното и вътреартериалното налягане на кръвта, за да се провери дали не блокира притока на кръв.

Самият катетър е рентгеноконтрастен, за да бъде видим и да позволява инжектиране на ясен, съвместим с кръв воден контраст, наречен радиоконтраст, селективно в артериите. Около 3-8 cm3 радиоконтраст се инжектира във всяко изображение, за да се направи кръвният поток видим за около 3-5 секунди, тъй като бързо се измива в коронарните капиляри и след това във вените. Без контрастно инжектиране кръвта и сърдечната тъкан се появяват на рентгена само като дискретна сянка. Радиоконтрастът позволява визуализация на кръвния поток от артериите и камерите на сърцето, в зависимост от мястото на инжектиране.

Ако атерома или съсирек изпъкне в лумена на артерията, причинявайки стесняване на лумена, това води до увеличаване на интензивността на рентгенологичните изображения и тяхната устойчивост във времето върху определена колона кръв в част от артерията, като това е зона на стеноза.

За да насочи позиционирането на катетъра по време на прегледа, лекарят разчита на подробни познания за вътрешната анатомия на сърцето и поведението на катетъра, като рядко използва флуороскопия и малка доза радиация за визуализация, ако е необходимо. Когато лекарят е готов да запише диагностични изображения, които се запазват и могат да бъдат внимателно анализирани по-късно, той активира оборудването, за да приложи значително по-висока доза радиация, за да създаде по-добро качество на изображението с по-висока плътност. Лекарят контролира инжектирането на контрастното вещество, флуороскопията и прилагането на лъчение, така че да сведе до минимум общото количество инжектиран контраст и продължителността на облъчването.

Макар и да не е индикация за процедурата, калцификатите в артериалните стени, разположени в периферията на атерома, понякога се разпознават чрез флуороскопия (без контрастно инжектиране) като пръстени с радио плътен ореол. Въпреки че има калцификация, тя не се вижда, когато дори е напреднала.

Терапевтични процедури, които могат да се извършват чрез коронарна ангиография

Сменяйки диагностичния катетър с направляващ катетър, лекарят може да вкара различни инструменти през катетъра в артериите до мястото на увреждането. Чрез инжектиране на контрастното вещество през катетър, снабден с малък балон, той достига балона, който постепенно се разширява. Хидравличните налягания се избират и прилагат от лекаря, в зависимост от това как балонът реагира на стенозата. Балонът с радиоконтраст се вижда при флуороскопия. Неговата роля е да разширява стенозата чрез натиск.

В допълнение, няколко други устройства могат да бъдат вкарани в артерията през водещия катетър. Те включват лазерни катетри, стентови катетри, доплер катетри, катетри за измерване на налягане и температура и различни устройства за събиране и отстраняване на съсиреци.

Стентовете, които са направени под формата на разширяващи се стоманени тръби, монтирани на балонен катетър, са най-често използваните устройства след балонния катетър. Когато устройството за стент/балон е позиционирано в стенозата, балонът се надува, разширявайки стента и артерията. Балонът се отстранява и стентът остава на място, поддържайки отворените артериални стени, в разширено положение.

Когато е показана коронарография?

Коронарната ангиография се използва за диагностициране на определени патологични сърдечни заболявания и за подпомагане на лечението.

Може да се използва:
- след инфаркт - когато кръвоснабдяването на сърдечния мускул е блокирано
- за подпомагане на диагностицирането на ангина - когато болката в гърдите се причинява от ограничено кръвоснабдяване
- да планират друга хирургична или интервенционна процедура - като коронарна ангиопластика, когато стеснените или запушени кръвоносни съдове са увеличени или коронарен байпас, при който стеснените артерии се байпасират, използвайки алтернативна артериална опора и/или собствени сегменти вени на пациента.
Процедурата се счита и за "златен стандарт" метод за диагностика на коронарна болест на сърцето.

Възстановителен период

След коронарография пациентът може да бъде изписан от болницата на същия ден след период на почивка и наблюдение. Повечето пациенти се чувстват добре в деня на операцията, въпреки че могат да се чувстват уморени и раната за въвеждане на катетъра може да бъде чувствителна още една седмица. Натъртването, ако се появи, може да продължи няколко седмици.

Ако катетърът е поставен в артерия на врата, медицинска сестра ще упражнява натиск за 5-10 минути, за да спре кървенето след отстраняване на катетъра. Понякога лекарят ще постави малка гъба с колаген на мястото на пункцията или ще използва специална скоба, за да затвори раната. В този случай няма да е необходимо да се упражнява натиск върху артерията.
Ако катетърът е поставен в ръката, около ръката ще бъде поставен маншет под налягане, като се прилага постепенно за период от няколко часа. Асистент ще провери за кървене на мястото на пункцията. Ако е поставен в слабините, пациентът ще бъде помолен да поддържа позиция на клиностатизъм.

Препоръки за възстановяване на дома:
- избягвайте вани или горещи душове за 3-4 дни, докато раната заздравее
- премахване на ингвиналния пластир в деня на процедурата, внимателно измиване на мястото със сапун и вода и изсушаване преди поставяне на нов пластир; сменяйте пластира ежедневно, докато раната заздравее
- свържете се с Вашия лекар, ако почувствате прекомерна болка, когато я докоснете, забележите еритем и усетите топлина, когато го почувствате или ако пациентът се оплаква от треска, парестезии, еритема или болка при ходене
- не се препоръчва да пътувате или шофирате в продължение на 24 часа
- избягвайте да участвате в спортни игри, прекомерна физическа активност или вдигане на тежести над 5 кг за 2-3 дни.

Противопоказания за коронарография

Някои от относителните противопоказания за коронарография включват:
- контрастна алергия
- неконтролирани лекарства за хипертония
- проблеми със съсирването на кръвта
- бъбречна недостатъчност или дисфункция
- тежка анемия
- електролитен дисбаланс, треска
- активна системна инфекция
- неконтролирани аритмии
- декомпенсирана сърдечна недостатъчност
- преходен исхемичен инсулт.
Няма абсолютни противопоказания.

Какви са рисковете и усложненията?

аритмии:
Коронарографията увеличава риска на пациента от развитие на неравномерен сърдечен ритъм и сърдечен ритъм - състояние, наречено аритмия. Промените в сърдечната честота могат да доведат до промени в кръвното налягане, които се възприемат от пациента като чувство на световъртеж или прекордиален дискомфорт.

Наранявания на кръвоносни съдове:
Докато катетърът се вкарва в кръвоносния съд, той може да повреди, счупи или унищожи вътрешните стени на съдовете. Травмите на кръвоносните съдове обаче обикновено са незначителни и могат да бъдат поправени незабавно. Засегнатите пациенти могат да получат временно повишаване на кръвното налягане, заедно с главоболие, тежест или гадене.

Алергични реакции:
Рядко някои пациенти могат да получат тежка алергична реакция към контраста, използван за визуализиране на сърцето. Засегнатите пациенти могат да развият уртикарни плаки, оток на лицето, затруднено дишане или аритмии. Необходима е бърза медицинска намеса, за да се контролират симптомите на алергичната реакция и да се ограничи развитието на допълнителни усложнения.

Увреждане на бъбреците:
Една от основните функции на бъбреците е да филтрира отпадъците от кръвта и токсините. След сърдечна катетеризация бъбреците на пациента ще филтрират въведеното контрастно вещество. Това вещество може да причини трайно увреждане на бъбреците при някои пациенти, особено тези с диабет. В зависимост от степента на увреждане на бъбреците, пациентите могат да развият бъбречна недостатъчност или промени в кръвното налягане.

Инфекции или кървене:
Инфекциите или кървенето са рискове от коронарография. Пациентът може да получи прекомерно кървене на мястото на поставяне на катетър поради наранявания на кръвоносния съд. Засегнатият пациент ще развие синини на мястото на вмъкване или инфекция. Инфекцията се проявява с локална болка, възпаление или необичаен дренаж. Може да е необходимо антибиотично лечение или медицинска намеса за разрешаване на кървене или инфекциозни усложнения.

Образуване на тромби, инсулт или инфаркт:
Пациентите, подложени на сърдечна катетеризация, са изложени на риск от развитие на кръвни съсиреци или сърдечен удар или инсулт. Тези усложнения са много редки, но могат да бъдат фатални. Всички пациенти трябва да бъдат информирани за тези основни рискове от процедурата, преди да я извършат.