Координира обучението на пациента с антитромботична терапия

Координати за обучение на пациенти с антитромботична терапия

Първо публикувано: 18 септември 2017 г.

обучението

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.118.4.2017.1050

Резюме

Антитромботичната терапия е гореща тема поради многото нюанси, подчертани от настоящите насоки. Той включва: персонализирана терапия, обучение на пациентите и нейното участие в терапевтичния акт, профилактични интервенции, съгласуван подход в мултидисциплинарен екип. Участието на пациента в терапевтичния акт играе централна роля в процеса на грижа. В практиката на семейната медицина този вид терапевтична интервенция трябва да бъде правилно валоризирана и използвана.

Обобщение

Антитромботичното лечение е много актуална терапия, поради множеството нюанси, подчертани от настоящите насоки. Според тях това включва: персонализирана терапия, обучение на пациентите и участие в терапевтичния акт, профилактични интервенции, съгласуван подход в мултидисциплинарен екип. Участието на пациента в терапевтичния акт играе централна роля в процеса на грижа. В практиката на семейната медицина това средство за терапевтична намеса трябва да бъде правилно оценено и използвано.

Антитромботичната терапия е много актуална тема, чрез показанията, подкрепени с доказателства и множеството нюанси, предлагани от ръководствата. Медицинската литература от последните 10 години записва важен брой клинични проучвания, но също така и на систематични прегледи и метаанализи, които подхождат към антитромботичното лечение, което е в динамичен растеж, както като предложение за фармакологични препарати, така и като формули за препоръки.

Цялостният подход на пациента, който се нуждае от антитромботично лечение, позиционира участието му в терапевтичния акт като съществен компонент. Европейското ръководство за предсърдно мъждене - ESC/EACTS 2016 - счита, че участието на пациентите е от основно значение за интегрираните грижи. Процесът включва образование, насърчаване и овластяване за самоуправление, споделяне на решения с екипа за грижи. Крайната цел е информиран, ангажиран пациент, оправомощен за определени интервенции.

Антитромботичната терапия включва стандартизирана методология по отношение на показанията, противопоказанията и също така изисква внимателна оценка на интерференцията (лекарства, храна, хранителни добавки). Друго задължително качество е индивидуализацията на терапията, която ще вземе предвид: индикации за избор, противопоказания, странични ефекти, рентабилност, съпътстващи заболявания на пациента, толерантност. Индивидуализацията в антитромботичната терапия изисква специални умения на лекаря, но също така и продължителна интервенция, за да се осигури добро придържане към лечението. Като такова консултирането на пациентите се превръща в основен компонент на наблюдението на пациентите.

Основните елементи на обучението на пациентите са ориентирани към: знания за болестта, самоуправление и консултиране.

Разбирането на заболяването от пациента, познаването на влошаващите се фактори и прогнозата са важни за осигуряване на съответствие и придържане към лечението.

Разпознаването на признаците, симптомите и усложненията на заболяването е друг важен ориентир за наблюдението му, но и за предотвратяване на рецидиви.

В Американското ръководство за лечение на венозна тромбоемболия от 2017 г. (1) се идентифицират признаци, предполагащи рецидиви (периферни отоци, парестезии или мускулни болки, болки в гърдите, сърцебиене, диспнея, хемоптиза), които трябва да бъдат разпознати от пациента, за да се види лекар.

Антитромботичното фармакологично лечение включва реализирането на индивидуализирана схема. Индикацията за антикоагулация отчита риска от тромбоза, в баланс с риска от кървене. В тази връзка е полезно да се използват оценки CHA2DS2-VASc и HAS-BLED за по-точно определяне на риска от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене и кървене, съответно, при пациенти с предсърдно мъждене при перорално антикоагулантно лечение. Изборът на вида на лечение е насочен към терапевтичния клас, съответно антитромбоцитни или антикоагуланти (антивитамини К или директни антикоагуланти), но също така и използвания режим (единичен тромбоцитен антитромбоцитен, двоен антитромбоцитен, двойно или тройно лечение, който включва комбинации от антитромбоцитни и различни антикоагуланти ). Показанието, направено от лекаря, ще вземе предвид вида на заболяването, вида на лекарството, страничните ефекти, профила на безопасност, но също и избора на пациента.

Познаването на пациента за спецификата на заболяването и посочените лекарства ще осигури съответствието му с лечението. съответствие това означава, че пациентът е разбрал необходимостта от терапия и приема препоръките, което не е достатъчно. Основната цел е придържане (прилагане на лечение) и постоянство (поддържащо лечение).

Адхезия при лечението е от съществено значение не само за ефективността на терапията, но и за контрола на рецидивите и усложненията. Неспазването може да бъде умишлено, генерирани например от: страха на пациента от тази терапия, непоносимост или висока цена (директните антикоагуланти - дабигатран, ривароксабан, апиксабан, еноксабан - имат високи цени). В основата на a неволно непридържане те могат да бъдат: неразбиране на показанията, увреждания на пациента или пропуск чрез забравяне на доза. Придържането към лечението в случай на антитромботична терапия изисква много стриктно наблюдение, особено след като това е дългосрочна терапия.

Според Световната здравна организация (СЗО) (2) придържането към дългосрочната терапия има пет измерения: социално-икономически фактори, зависими от терапията фактори, зависими от пациента фактори, зависими от състоянието фактори и зависими от здравната система фактори.

Социално-икономически фактори трябва да се вземат предвид: възраст, пол, раса на пациента, икономически и социален статус, обществени организации, здравни програми, но също и цената на лекарството.

Характеристики на терапията, като: ефикасност, сложност на режима, продължителност на лечението, странични ефекти, профил на безопасност, интерференции, ще се вземат предвид при конкретизирането на лечението, но също и при отчитането на необходимостта от неговото модифициране. Например, лекарство с по-бързо начало на действие и по-кратко време за елиминиране осигурява по-лесен преход към друга терапия и е фактор на избор.

търпелив със сигурност е ключовият елемент на уравнението. Неговата уязвимост, породена от страх от лечение, неразбиране на индикациите или забравяне на прилагането на дозата, трябва да се вземе предвид при детайлизирането на образователния подход. Качеството на предадената информация се усилва от участието на пациента в терапевтичния акт. Участието на пациента в терапевтичния акт и обучението му за придобиване на умения за самоуправление е, освен това, основният белег за лечение при всеки тип настояща терапевтична препоръка.

условия конкретни фактори като съпътстващи заболявания, увреждания, тежест на симптомите, употреба/злоупотреба с алкохол/наркотици са друг сегмент на влияние върху спазването на лечението.

Здравната система, по структура, степен на достъпност, степен на търсене, ниво на ресурси, ниво на знания, качество на взаимоотношенията лекар-пациент, е друго измерение на придържането към лечението. Достъпът до адекватно лечение изисква баланс между достъпа до съвременно лечение и разумно използване на ресурси. Основните послания на СЗО относно придържането към дългосрочно лечение (2) подчертават необходимостта от подкрепа на пациента, за да се постигне добро придържане, като се използват сложни методи и мултидисциплинарен подход. Доброто придържане към лечението повишава безопасността на пациентите, влияе върху разходите на здравната система и определя нейната ефективност.

Самоуправление на пациента

Пациентът трябва да участва в терапевтичния акт и да бъде активен участник в образователната програма. Целта на образователния процес е не само усвояване на знания, но и придобиване на умения, които му позволяват да управлява сам някои интервенции, необходими за наблюдение на заболяванията.

Важността на участието на пациентите и действията за самоуправление е нов и важен момент в последното Ръководство за предсърдно мъждене на Европейското кардиологично общество (3). Обучението на пациентите се оценява с препоръчителен клас I, ниво на доказателство С и се препоръчва във всички фази на управление на предсърдно мъждене. Участието на пациента в терапевтичния акт и действията за самоуправление също са високо оценени (препоръчителен клас IIa) и се счита, че имат основна роля. Пациентът ще бъде посъветван за рисковите фактори, както и за признаците за рецидиви или усложнения (инсулт, белодробна тромбоемболия, кървене).

Кървенето е основният риск за пациента при антитромботична терапия. Рисковите фактори за кървене при пациента с предсърдно мъждене при антикоагулантна терапия са идентифицирани в ръководството, посочено в (3), като модифицируеми, потенциално модифицируеми и неизменни.

Модифицируеми фактори са: неконтролирана хипертония (систолна над 160 mm Hg), нестабилна INR или извън терапевтичния диапазон, лекарства, които предразполагат към кървене (нестероидни противовъзпалителни лекарства, антитромбоцитни средства) и излишък на алкохол (повече от 8 единици/седмично).

Потенциално модифицируеми фактори са: анемия, нарушена бъбречна или чернодробна функция, тромбоцитопения/тромбоцитопатия.

Идентифицират се неизменни рискови фактори: възраст (над 65 години при мъжете и 75 години при жените), анамнеза за голямо кървене, инсулт, бъбречна диализа или бъбречна трансплантация, чернодробна цироза, генетични фактори.

Мониторингът на лечението (напр. INR за лечение с антивитамин К) включва тясно сътрудничество между лекар и пациент.

Препоръчителните теми за консултиране са:

  • диетата на пациента и елементите, които взаимодействат с антикоагулантния ефект (жълт кантарион например);
  • консумация на алкохол, тютюн;
  • съпътстващи лекарства, които пречат на антитромботичната терапия: нестероидни противовъзпалителни лекарства, кортикостероиди, контрацептиви, противогъбични средства, кларитромицин, карбамазепин, фенобарбитал, амиодарон, хондроитин и др .;
  • съпътстващи заболявания, които увеличават риска от кървене:
    • нарушена бъбречна/чернодробна функция, тромбоцитопения;
    • Неконтролирана хипертония, анемия, риск от падане, новообразувания, сърдечна реваскуларизация;
    • хирургия, инсулт.
  • генетични фактори, влияещи върху ефекта на антитромботиците (цитохром CYP2C9 генотип * 2 и * 3 и VKORC1-1639 генотип GG/GA/AA);
  • лекар - пациент - семейство - общност - здравна система;
  • осигуряване на избора на лечение на пациента;
  • програми за обучение на пациенти (например обществени организации);
  • осигуряване на контролни посещения;
  • методи за увеличаване на адхезията;
  • нефармакологични терапевтични методи;
  • екип за мултидисциплинарни грижи (семеен лекар, кардиолог, невролог, други специалисти).

Обучението на пациента с антитромботична терапия е необходимо, тъй като придържането към лечението е неоптимално, като е ефективно и важно предвид тежките усложнения във връзка с това необходимо лечение.

Доказано е, че обучението на пациентите е ефективна терапевтична интервенция. В случай на антитромботична терапия, толкова трудна за наблюдение, стойността на обучението на пациента е особено важна. В практиката на семейната медицина това средство за терапевтична намеса трябва да бъде правилно оценено и използвано.