Компендиум по гастроентерология 2009
Документи
5 ГЛАВА IBOALA НА ГАСТРОЕЗОФАГОВИЯ РЕФЛЮКС
Доц. Д-р Моника Константинеску, д-р Кристиан Балахура
Определение. Посочване на условията
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя или от наличието на клинични прояви, или от наличието на хистопатологични промени, дължащи се на гастроезофагеален рефлукс. По този начин се разграничават две групи пациенти според начина, по който се изразява ГЕРБ:
Отрицателните ендоскопски пациенти с ГЕРБ показват симптоми при липса на специфични ендоскопски промени (имат или нормален хранопровод, или еритем, или оток на нивото на дисталната езофагеална лигавица).
Положителните ендоскопски ГЕРБ или рефлуксен езофагит при тази категория индивиди показват лезии на лигавицата на хранопровода, очевидни при ендоскопия (ерозии, язви, стеноза, хранопровод на Барет). Тази втора група представлява само 30-40% от всички пациенти с ГЕРБ.
Въпреки че е призната за една от най-честите храносмилателни патологии, честотата на ГЕРБ не е известна точно, защото има много асимптоматични случаи с много атипични прояви. ГЕРБ изглежда е най-честото заболяване, засягащо горната част на храносмилателния тракт в западните страни, където се изчислява, че 1 на всеки 10 души има типични симптоми на ГЕРБ. Преобладаването на отрицателната ендоскопска ГЕРБ трябва да бъде 55-81% от всички пациенти с ГЕРБ. ГЕРБ е еднакво разпространен и при двата пола, но езофагитът е по-често при мъжете (2: 1-3: 1), отколкото хранопровода на Барет (10: 1). Всички форми на ГЕРБ изглеждат по-чести при бялата порода, отколкото при алтеразите. Разпространението показва големи разлики по географски региони, с много ниски нива в Азия и Африка, но високи в Северна Америка и Европа.
Налице е гастроезофагеален рефлукс, считан за физиологичен и типичните симптоми на ГЕРБ се появяват, когато толерантността на епитела към агресия е ниска. Фактът, че симптомите на nBRGE често са периодични, предполага наличието на баланс между агресивните фактори и защитните фактори на лигавицата, нарушен баланс при ГЕРБ.
Факторът на агресивност върху лигавицата на хранопровода е представен от течността с обратен хладник в хранопровода. Неговият вреден ефект се постига главно от водородните йони и пепсин, жлъчните соли, трипсина, лизолецитина или хиперосмоларността.
Факторите на защитата на лигавицата са: целостта на езогастриалния възел, езофагеалният клирънс и тъканната резистентност. В допълнение към тези добре дефинирани фактори, изглежда фактори като диета, емоционални или поведенчески фактори играят роля за намаляване на толерантността на езофагеалния епител към рефлукс.
Споменатите патогенни механизми могат да бъдат повлияни от различни фактори в модула, представен в таблица А.
б) Клирънсът на езофагеалната киселина представлява времето на лигавицата на хранопровода при pH
72. епителни, представени от анатомични бариери (клетъчни мембрани, междуклетъчни връзки) и функционални бариери (бикарбонатна секреция на подлигавичните жлези, функционална специализация на епитела при неутрализиране на водородните йони в цитоплазмата на клетката и в междупростеалната гликопротеинова матрица);
3. постепител, представен от увеличен приток на кръв към епитела. Изглежда, че някои физиологични или патологични състояния често са свързани с ГЕРБ,
чрез въздействие по различни начини на патофизиологичните връзки, описани по-горе: бременност (50-80% от бременните жени имат киселини), склеродермия, синдром на Sjgren, диабетна гастропареза, чревна псевдооклузия, колагенови заболявания, синдром на Zollinger-Ellison, затлъстяване.
Причинната връзка между ГЕРБ и употребата на НСПВС не е добре установена, тези лекарства са склонни да корелират по-скоро с появата на пептични стенози.
По отношение на инфекцията с Helicobacter Pilory (H.p), пациентите с ГЕРБ на хранопровода изглежда имат ниска честота на бактериално присъствие. Хепатитната инфекция се свързва и с намаляване на разпространението на хранопровода на Барет. Освен това, след ликвидиране на НР, честотата на ГЕРБ и езофагит изглежда се увеличава. Присъствието на H.p очевидно повишава ефективността на специфичната терапия на ГЕРБ и поддържа ремисия. Въпреки това, унищожаването на H.p. при пациенти с ГЕРБ остава противоречиво, предвид категоричното участие на аберацията в патогенезата на пептична язва и стомашни новообразувания.
ТАБЛИЦА Актори, които могат да променят функционалната компетентност на долния езофагеален сфинктер:
Преходни релаксации на налягането на сфинктера в долния езофагеален сфинктер
Crescute Sczute Crescut SczutMedicamente Atropina Metoclopramid Nitrai
Морфин Домперидон Блок блок Баклофен Калциев цизаприд
Диетични мазнини Протеини МазниниШоколадАлкохолКондиментиПушене
Agens Cholecystokinin Gastrin Secretinaneurotropy/Motilin Cholecystokininhormones Substance P Glucagon
Алфа VIP агонити Бета антагонисти Прогестерон Агонити Серотонин
холинергици Алфа антагонисти Бета агонити Антагонити
ГЕРБ може да се разкрие чрез типични симптоми като киселини в стомаха и киселинна регургитация, от атипични симптоми като зъбни аномалии, сиалорея, усещане за балон, симптоми на ларинкса (дисфония, ригуал), белодробни симптоми, несърдечна болка в гърдите или алармени симптоми, които са дисфагия, загуба на тегло, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, анемия. Киселини, регургитация и дисфагия са най-честите симптоми на ГЕРБ. Интензивността и честотата на симптомите, свързани с ГЕРБ, не корелират със степента на ендоскопски разкритите мукозни лезии.
Трябва да се отбележи, че киселините са основният признак на рефлуксна болест. Когато пациентът се оплаква от този симптом, шансът патологията да бъде породена от рефлуксен езофагит е много голям. Киселини има поне при 75% от пациентите с ГЕРБ, но някои пациенти с тежък езофагит може да нямат киселини или симптомът да се възприема по минимален начин. Киселините се определят като дискомфорт или усещане за парене, което се излъчва нагоре от епигастриума и може да се възприеме дори до цервикалната област. Появява се периодично, по-често при първия ред на обилни ястия, богати на мазнини, когато лежи или антерофлексията се подобрява от поглъщането на антиациди. Възможността за киселини при пациенти с усложнена ГЕРБ (пептична стеноза, хранопровод на Барет) изглежда се обяснява с намалената чувствителност на лигавицата на хранопровода към киселина при тези пациенти.
Киселинната регургитация е рефлукс на езофагеално или стомашно съдържимо във фаринкса без усилие, без тежест или без абдоминална контракция. Пациентът съобщава за наличието на кисела или горчива течност в устата, понякога с наличието на несмляна храна.Това може да бъде причинено от маневри, които повишават интраабдоминалното налягане, като например прилагане преди.
Дисфагията е налична при повече от 30% от пациентите с ГЕРБ и е трудно поглъщане на хранителния болус. Може да разкрие пръстен на Шацки, стенозапептик, злокачествена стеноза (еволюция на хранопровода на Барет до езофагеална неоплазма), промяна в подвижността на хранопровода или просто възпаление на лигавицата (напр. Езофагоцитоза).
Одинофагията е болезнено преглъщане. Среща се много рядко при ГЕРБ и е по-често при лекарствен или инфекциозен езофагит. Когато се появи при ГЕРБ, най-често се свързва с наличието на язва на хранопровода.
Други по-редки симптоми при ГЕРБ могат да бъдат: сиалорея (предизвикана от вагусен механизъм на присъствие на киселина в хранопровода), усещане за балон (възел в гърлото, но не трябва да забравяме, че глобусът е най-често функционален и не е следствие от рефлуксна болест ), ларингит (4-10% от ларингита са свързани с ГЕРБ), астма (предполагащо съществуването на бронхоконстрикторния рефлекс, иницииран от дразнене на хранопровода, но също така и от наличието на микроаспирация, механизмите не са установени със сигурност), кашлица (присъства в 10-40 % от ГЕРБ, механизмът е рефлексен с участието на центъра), болка в гърдите (трябва да се помни, че първо трябва да се изключат сърдечните причини).
В случай на пациент с типични симптоми на неусложнена ГЕРБ, може да се обмисли започване на симптоматична емпирична терапия, използвана като терапевтичен тест за потвърждаване на диагнозата. Този подход обаче може да диагностицира пептични язви, неоплазми или метаплазия на Барет. Следователно, допълнителен параклиничен износ е посочен в следните ситуации:
1. неефективност на емпиричната терапия; 2. наличието на алармени симптоми: дисфагия, одинофагия, храносмилателен кръвоизлив и-