Колоректален аденом el-IPH; Преподаване на текстове по специална патология

определение
Колоректалните аденоми са доброкачествени жлезисти тумори на лигавицата на дебелото черво или ректума. Клиничното му значение е неговото свойство като непосредствен предшественик на колоректалния аденокарцином.

текстове

класификация

Колоректалните аденоми включват класическите аденоми и назъбените лезии, които се появиха през последните години. Както класическите аденоми, така и назъбените лезии са много по-чести в дебелото черво и ректума, отколкото в тънките черва. Конвенционалните аденоми и назъбени лезии се класифицират според техния хистологичен тип на растеж, както следва (WHO 2010) 1:

  • (Класически) аденом
    • Тубуларен аденом
    • Вилозен аденом
    • Тубуловилозен аденом
  • Назъбени лезии
    • Хиперпластичен полип
    • Сесивен назъбен аденом (SSA)
    • Традиционен назъбен аденом (TSA)

Класическите аденоми също се подразделят според степента на интраепителната неоплазия на аденоми с нискостепенна и високостепенна интраепителна неоплазия 1 .

Класически колоректални аденоми

Най-честата форма на колоректален аденом е тубуларният аденом, който се състои от разклонени тубули, които са вградени в ламина проприа. Обикновено тръбните аденоми се педицират, но могат да бъдат и плоски. Такива плоски аденоми са по-чести в стомаха, отколкото в дебелото черво. Вилозният аденом се състои предимно от пръстовидни (подобни на вилус) непластични издатини на ламина проприа с неопластичен повърхностен епител. Вилозният аденом на колоректума е такъв плосък (приседнал) аденом, рядко може да бъде и надупчен. Площта на вилозен аденом може да бъде няколко сантиметра. Смесената форма, тубуловилозен аденом, се състои както от тръбни, така и от вилозни структури, като последните съставляват повече от 20%. Има плавни преходи между отделните типове аденом.

Произход: В криптите на чревния лумен клетъчната пролиферация е ограничена до дъното на криптата. След това клетките мигрират нагоре и губят способността си да се делят; на върха на криптата те се ексфолират в чревния лумен. Ако обаче има мутация в APC гена, разделящата активност се запазва и в клетките, които мигрират нагоре 2. Това създава малки кълнове, които чрез по-нататъшно разклоняване могат да прераснат в класически аденоми (тръбни или вилозни).

Размер: По принцип размерът на аденом корелира с хистологичния тип. Средният размер на аденом е 0,65 cm или 1,05 cm или 1,72 cm в диаметър за тубулен, тубуловилозен или вилозен аденом 2. Тубуларният аденом е с размер по-малък от 1 cm в 90%, в сравнение със само 7% от тубуловилозните и 2% от вилозните аденоми 2. 20-30% от вилозните аденоми са по-големи от 3 см 2, те често се простират върху дадена област и могат да засегнат цялата обиколка на чревната лигавица. Размерът им е от прогностично значение, доколкото той корелира пряко с потенциала за риск от злокачествено заболяване (аденома-карциномна последователност).

Риск и размер на злокачествеността на аденома 10:

Размер% с аденокарцином
≤5 mm практически 0%
6-15 мм 2%
16-25 мм 19%
26-35 мм 43%
> 35 мм 76%

Макроскопия: Макроскопски аденомите могат да бъдат разделени на педункулирани, приседнали или плоски. Тръбните аденоми обикновено са педулирани, но могат да седнат и широко върху лигавицата. Тръбните аденоми обикновено са сферични и имат относително гладка повърхност. Аденомът изглежда червеникав или по-тъмен от околната лигавица. Вилозните аденоми, от друга страна, имат рошава повърхност 2 .

Хистология: Моделът на растеж определя дали аденомът се класифицира като тубуларен, тубуловилозен или вилозен. Всички аденоми показват разширение на аденоматозния епител, което при тубуларните аденоми е свързано с жлезисти образувания или образуване на тубули. Тези тубули са отделени един от друг с нормална ламина проприа. При вилозния аденом, целият модел на растеж се състои от пръсти с форма на пръсти, които се простират вертикално от muscularis mucosae на външния връх на аденома. Хистологичен пример за вилозен аденом може да се намери в колекцията Rosai. За да може да се говори или за тубуларен, или за вилозен аденом, най-малко 75% до 80% от аденома трябва да бъде или изключително тръбен или вилозен.

При аденомите от всички видове епителните клетки са увеличени, удължени и имат хиперхроматични ядра, които могат да бъдат подредени като палисади. В рамките на целия аденом се увеличава броят на митозите и намалява образуването на муцин на неопластичния епител. Рядко се срещат единични клетки на Панет или ентерохромафинови клетки в аденом, а понякога и плоскоклетъчна метаплазия. Неопластичният епител на аденомите показва различна степен на диференциация (атипия) и асоциирането на тези клетъчни атипии със структурни аномалии (образуването на тубули или вили) се нарича дисплазия. СЗО класифицира дисплазията на дисплазии с висока и ниска степен (или интраепителни неоплазии с ниска и висока степен). Класическият аденом най-често показва нискостепенна дисплазия. При високостепенна дисплазия криптите показват неравномерни вътрегландуларни разклонения и тежка цитологична атипия с увеличени, хиперхроматични или везикуларни ядра с изпъкнали ядра. Митозите са често срещани при високостепенна дисплазия и може да възникне некроза. Честотата на тежка степен на дисплазия при аденом е 12,3% 2 .

Местоположение: Шиня и Волф откриха следното разпределение на местоположението на класическите аденоми 3 въз основа на голяма серия колоноскопски изследвания:

  • Ректум 5%
  • Сигма 45%
  • Низходящо дебело черво 26%
  • Напречно дебело черво 10%
  • Възходящо дебело черво 14%

Моделът на локализация изглежда зависи от възрастта: Преди 55-60. Доминират левостранният (дистален), след това десният (проксимален) локализирани аденоми 2 .

Плоски аденоми

Те са от значение, доколкото точно тези лезии, дори и да са малки, вече могат да съдържат високостепенни дисплазии. Следователно те се считат за предварителни етапи на малки злокачествени лезии. Повечето изследвания на плоските аденоми идват от Япония, което открива, че тези агресивни аденоми изглеждат доста редки в западното общество 9. Въпреки това, колоноскопски скринингови проучвания от западни популации, използващи метода на увеличителната хромоендоскопия, показват разпространение от 22% до 23% за плоски аденоми 9. Изследвания от Англия показват, че 36% от всички аденоми са израснали плоски, докато 63% са израснали полипоидни и само 0,6% са хлътнали 9 В проспективни скринингови проучвания от Япония честотата на плоските аденоми е приблизително 25% 9 .

Псевдоинвазивни аденоми

Терминът псевдоинвазия описва хистологична ситуация, при която епителът на полипа се измества в субмукозата, като по този начин се симулира инвазивен туморен растеж 9. При псевдо инвазия епителът, изместен в субмукозата, е заобиколен от lamina propria. Това откритие е важно при хистологичната диференциация между псевдо инвазия и инвазивен карцином 9. Разместените жлези показват хистологично нормален епител или аденоматозни промени до дълбока дисплазия и могат да бъдат цистично разширени 9. Субмукозата често съдържа ново кървене и/или хемосидеринови отлагания 9, които също са важни хистологични критерии. За разлика от това, инвазивните тумори инфилтрират злокачествените епителни жлези в субмукозата с придружаваща десмопластична реакция 9. Важно е патологът да оцени правилно тази ситуация, за да избегне неправилна диагноза на туморно заболяване и неговите последици (операция, химиотерапия). Честотата на псевдоинвазията варира между 2,5% и 3,5% на базата на всички аденоми 9, като мъжете са три пъти по-склонни да бъдат засегнати от жените.

Назъбени лезии

Назъбените лезии се разделят на хиперпластични полипи, приседнали назъбени аденоми, смесени полипи (с индикация за степен IEN) и традиционни назъбени аденоми (с индикация за степен IEN):

  • Хиперпластичен полип: Хиперпластичните полипи са по-склонни да бъдат открити в левия хемиколон, те обикновено са леко повдигнати над нивото на лигавицата и обикновено са по-малки от 5 мм. Хистологично има назъбеност в горната половина или в горната трета, криптите са удължени, ядрата малки и в основата; цитологични или архитектурни дисплазии не се откриват 7 .
  • Традиционен назъбен аденом: назъбените полипи също са по-склонни да бъдат открити в левия полукълб, обикновено с полипозен растеж, по-рядко плоско повдигнати. Диспластичните епителни промени съответстват на интраепителна неоплазия. Дифузна цитоплазмена еозинофилия, интраепителни микроацини или така наречените „ектопични криптни образувания“ и изразена назъбеност също могат да се видят .
  • Сесивен назъбен аденом (SSA): Това са неполипоидни промени, които обикновено са по-големи от 5 mm и са локализирани в дясната колика. Хистоморфологичните характеристики на SSA включват, от една страна, хиперсеррация и, от друга страна, разширяване на криптите с намаляване на стромата или изместване на съотношението епител-строма чрез позициониране на дилатирани крипти обратно към гърба. Мускулите на lamina muscularis често изглеждат изтънени, а обърнатите крипти също могат да се появят под lamina muscularis mucosae (т.нар. Псевдо инвазия вж. По-долу). Допълнителни характеристики включват зрели чашевидни клетки в основата на криптата, изместване на зоната на пролиферация в средната трета на криптата и откриване на леко увеличени везикуларни клетъчни ядра с ядрени клетки 7 .

При назъбените аденоми и хиперпластичните полипи, за разлика от класическите аденоми, патологията е в етажа на криптата 4. В случай на хиперпластични полипи, апоптозата по същество се регулира надолу, така че клетките, които мигрират нагоре, живеят по-дълго; това води до натрупване на епител на криптата, от който се развива така наречената назъбеност 4. Причината за това е понижаването на регулацията на рецептора за апоптоза Fas в тези клетки. В случай на хиперпластични полипи обаче зоната на пролиферация на криптите не е удължена 4 .

Ако криптите започнат да растат надолу и да се разклоняват поради удължаване на зоните на разпространение, се говори за назъбени аденоми. Особено забележимо тук е повишеното образуване на муцини. При ендоскопия полипите често се показват през капачка, оцветена в жълто от жлъчните киселини 4 .
Ако има само инхибиране на апоптозата, започвайки от зоната на пролиферация (няма повишено клетъчно делене, но по-дълъг живот на клетките), настоящият хиперпластичен полип практически няма потенциал за дегенерация според текущото състояние на знанието 15. Ако, от друга страна, се засегне клетъчната пролиферация в криптата, тези клетъчни деления могат да доведат до допълнителни генетични промени 4. По тази причина назъбените аденоми имат повишен риск от карцином 4. Тъй като и в двата случая патологията се крие в криптата, тази ситуация е известна още като неоплазия отдолу нагоре 4 .

Последователност на аденом-карцином

Аденомите имат клинично значение, тъй като са предракови заболявания. Те са доста разпространени в дебелото черво и ректума, но много по-рядко се срещат в тънките черва. За честотата и риска от злокачествено заболяване на колоректалните полипи вижте Таблица 10 по-долу .

Терминът инвазивен аденокарцином предполага, че туморът вече е пробил мускулната мукоза и е инфилтриран в субмукозата 1. Разграничението между инвазивен туморен растеж и високостепенна дисплазия е важно, тъй като биологичният потенциал за метастази вече е налице при инвазивни тумори, което все още не е случаят с дисплазията.

По този начин рискът от злокачествена дегенерация на аденом се влияе от следните фактори 1:

  • Тип аденом: Тенденцията на аденомите към злокачествена дегенерация се увеличава от тубуларен към тубулоиден до вилозен аденом 1. Намирането на инцидентен аденокарцином при колоректален аденом засяга тубуларния аденом от 2% до 3%, тубуловилозния аденом от 6% до 8% и вилозния аденом от 10% до 18% 2 .
  • Степен на дисплазия: Честотата на инцидентен аденокарцином при колоректален аденом е около 5% 2 при тубуларен аденом с тежка дисплазия и по този начин е два пъти по-висока, отколкото при тубулни аденоми per se.
  • Размер на аденом: аденом 2 см в диаметър до 3-16% 2. Поради това полипите с диаметър над 1 cm трябва винаги да се отстраняват ендоскопски или хирургично.
  • Форма на растеж: Педункулираните аденоми се дегенерират по-късно от приседналите аденоми 1 .

Всеки полип, който може да бъде ендоскопски открит, се счита за потенциално неопластичен или потенциално злокачествен и следователно трябва да бъде напълно отстранен 2. Само пълната полипектомия позволява клинично значима хистологична диагноза. Частични биопсични проби от полипоидна лезия са неподходящи за точна хистологична диагноза и за оценка на достойнството.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. СЗО - Класификация за тумори на храносмилателната система. Лион: IARC -Press; 2010 г.

2 W. Remmele, Pathologie Vol. 2 храносмилателен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

3 H. Shinya и W.I. Wolff (1979): Морфология, анатомично разпределение и раков потенциал на полипи на дебелото черво. Анали на хирургията, 190 (6), 679-683.

4 E. Holinski-Feder, M. Morak: Хиперпластични полипи, приседнали назъбени аденоми, конвенционални аденоми: молекулярни пътища и тяхното клинично значение. J Gastroenterol Hepatol Erkr. 8, 18-27, 2010 г.

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J., et al: S3-насока „Колоректален карцином“ - актуализация 2008. Journal of Gastroenterology, 46, 799-840, 2008

6 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson и V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4-то преработено издание

7 G.B. Baretton, F. Autschbach, S. Baldus, H. Bläker, G. Faller, H.K. Koch, C. Langner, J. Lüttges, M. Neid, P. Schirmacher, A. Tannapfe, M. Vieth, D.E. Aust; Хистопатологична диагноза и диференциална диагноза на назъбени полипи в колоректума. Резултати от консенсусна конференция на работната група „Гастроентерологична патология на DGP”; Патолог 2011; 32: 76-82

8 Vieth, M., & Langer, C. (K) Объркване относно назъбените полипи на дебелото черво. J Gastroenterol Hepatol Erkr 8, 7-12, 2010

9 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson и V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4-то преработено издание

10 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, Ell C, Hahn EG. Инвазивен карцином при колоректални аденоми: мултивариатен анализ на характеристиките на пациента и аденома. Ендоскопия, 1997 29: 626-31.

Допълнителна информация

S3 насока колоректален карцином
Програма за онкологични насоки (Германско онкологично общество, Германска ракова помощ, AWMF): S3 насоки за колоректален карцином.

Морфология, анатомично разпределение и раков потенциал на полипи на дебелото черво
Shinya H, Wolff WI: Морфология, анатомично разпределение и раков потенциал на полипи на дебелото черво. Ан Сур. 190: 679-83, 1979