Когато сърцето или белите дробове се провалят извън телесно оксигениране от "ECMO" - Revue Médicale

обобщение

Сърдечно-белодробният байпас с мембранен оксигенатор (ECMO) първоначално беше техника за подпомагане на дишането, използвайки външен газообменник и позволяващ подмяна на болните бели дробове. Тогава ECMO се превърна в техника за респираторна и кардиореспираторна помощ, осигуряваща оксигенация и перфузия на органите, докато чака възстановяването на техните функции. Тази помощна техника може да бъде централна или периферна и позволява частична или пълна подкрепа на кръвообращението. Той използва концепцията за екстракорпорална циркулация (ЕЦБ), включително използването на „изкуствени бели дробове“ с мембрани. Веригата включва не-оклузивна центробежна помпа, оксигенатор, обогатяващ кръвта с O2 и отстраняващ CO2, както и дренажни и реинжекционни канюли. Прилагането на такава помощ вече е възможно перкутанно, което позволява тя да бъде инициирана в леглото на пациента, дори преди пристигането в болницата.

Въведение

Тази статия разглежда техниките за подпомагане на кръвообращението и дишането, използващи екстракорпорален мембранен оксигенатор: ние ще използваме английския термин екстракорпорален мембранен оксигенатор или ECMO, тъй като той е най-често използваният. Нарича се още екстракорпорална животоподдържаща помощ (ECLS) или екстракорпорална респираторна помощ (AREC), когато се използва за остра дихателна недостатъчност.

Първият мехурчест оксигенатор е използван за първи път през 1882 г. 1 Разработването на материали с течение на времето позволява проектирането на мембрани, първо в полиетилен, а след това в силикон, 2 позволявайки по-бързо прехвърляне на газове през мембраната. През 1972 г. беше описано първото успешно дишане с асистирано ECMO за възрастни. 3 След усилено стартиране в клиничната практика, ECMO сега често се използва в отделения за интензивно лечение за лечение на дихателно-сърдечна недостатъчност, рефрактерна на конвенционалните терапии, въпреки че съществуват относително малко официални потвърждения на ползите от техниката (фигура 1).

белите

Техники

Трябва да разграничим два вида ECMO.

Вено-артериална техника (ECMO VA)

ECMO VA включва подпомагане както на сърцето, така и на белите дробове. Тази помощ за кръвообращението може да бъде частична или пълна. Венозна канюла (21 до 28 Fr), разположена в дясното предсърдие, имплантирана или периферно (феморална вена), или директно (централна имплантация), смуче деоксигенирана кръв чрез екстракорпорална центробежна помпа, която не е оклузивна. След това помпата изпраща ненаситената кръв през дифузионен кислород, за да я върне, кислородна, декарбоксилирана и затоплена от артериална канюла (17 до 21 Fr) или периферна (феморална артерия), или имплантирана директно върху възходящата аорта (централна имплантация).

Вено-артериалният ECMO се казва, че е периферен, когато се имплантира във феморо-феморалната, феморо-аксиларната или югуло-аксиларната. В случай на ECMO с феморална артериална перфузия, циркулацията е противопоток в аортата и този подход изисква периферен шунт (6 до 9 Fr), напояващ повърхностната бедрена артерия надолу по течението на оклузивната артериална канюла, за да се избегне исхемия на крака. Тези периферни области имат предимството, че могат да се имплантират перкутанно. Вено-артериалният ECMO ще бъде централен, когато канюлите се поставят директно в дясното предсърдие и възходящата аорта чрез стернотомия, като гръдната кост след това остава отворена или затворена. Целта на ECMO за венозни артерии е да осигури скорост на потока между 2,5 до 6-7 l/min/m 2, т.е. еквивалент на собствения поток на пациента (70 ml/kg), и да поддържа SaO2> 95% и SvO2> 70%.

Вено-венозна техника (ECMO VV)

Индикация

Опитът на ECMO се основава на 30-годишен опит и докладвани над 35 000 имплантации. Ако дълго време показанието за ECMO е дихателна недостатъчност при новороденото, това не е така от средата на 2000 г. Показанията при възрастни рязко се увеличават, особено за хемодинамичните показания. 5 През 2004 г. процентите на преживяемост за новородени, деца под шестнадесет и възрастни са съответно 77, 56 и 53%, при дихателна помощ и 38, 43 и 33% при хемодинамична помощ. Имплантацията трябва, ако се сметне за необходимо, да се извърши рано, преди началото на полиорганна недостатъчност. Решението се основава на оценка, отчитаща възрастта, възможното наличие на съпътстващи заболявания, хемодинамичното състояние на пациента, причината за кардиогенния шок, ако недостатъчността е циркулаторна, връзката с полиорганна недостатъчност и особено състоянието. основна неврологична. Късното начало и/или комбинацията от неблагоприятни фактори са свързани с изключително лоша прогноза.

ECMO VA при рефрактерен кардиогенен шок

Показанията, свързани с изпълнението на VA ECMO, са обобщени в таблица 1. Прилагането на VA ECMO може да се разглежда в два основни типа ситуации:

веднага след конвенционална сърдечна операция или сърдечна трансплантация, когато отбиването от екстракорпорална циркулация (ЕЦБ) не е възможно. 6 Канюлите се поставят най-често интраторакално, с десен разряд на нивото на дясното предсърдие и реинжекционна канюла на нивото на възходящата гръдна аорта. Изхвърлянето от левите камери, или чрез канюлиране на лявото предсърдие през лявата белодробна вена, или чрез канюлиране на лявата камера през канюла, която преминава през лявото предсърдие и митралната клапа може да бъде свързано с веригата. Ако сърдечната недостатъчност се забави след процедурата, периферната феморо-бедрена ECMO понякога се предпочита като спешен случай.

В случай на рефрактерен кардиогенен шок от "медицинска етиология": инфаркт на миокарда, 7 фулминантни миокардити, 8 остри интоксикации от кардиотоксични вещества със стабилизиращ ефект върху мембраната, 9-11 остро отхвърляне на сърдечна трансплантация, 12 терминална сърдечна недостатъчност поради идиопатична разширена кардиомиопатия или исхемична, кардиоциркулаторен арест 12 и по-изключение, тежка белодробна емболия, 13 и дълбока хипотермия. 14 В тези ситуации канюлите се имплантират периферно, на нивото на феморалните съдове, за предпочитане кожно.

Показания за венозно-артериална (VA) ECMO

След последващите грижи са възможни четири ситуации:

отстраняване от машината в случай на необходимост от продължаване и/или ограничаване на активните терапии като част от така наречения мост към стратегията за вземане на решения;

отстраняване от машината след частично или пълно възстановяване на сърдечната функция, като част от така наречения мост към стратегия за възстановяване;