Когато мислите за метформин, помислете за витамин В12
Дългосрочната употреба на метформин може да причини дефицит на витамин В12. Известно е отдавна. Но дали всъщност е практически проблем?
Дългосрочната употреба на метформин може да причини дефицит на витамин В12. Известно е отдавна. Но дали всъщност е практически проблем?
Диабетна невропатия или недостиг на витамини?
Пациент с диабет се оплаква от изтръпване и изтръпване в крайниците. Какво може да бъде това? Диабетната невропатия е очевидна диагноза в този случай. Това обаче може да е и дефицит на витамин В12. Особено ако пациентът е бил на метформин от дълго време. Човек трябва да помисли за това и да извърши подходящ лабораторен диагностичен контрол.
Как да контролирате състоянието на B12?
Трябва само да се напомни накратко, че самото измерване на общата серумна концентрация на витамин В12 не е достатъчно за това, особено при стойности ≤ 400 pmol/l. В долната трета на референтния диапазон вече може да има дефицит на биологично активното съединение, холотранскобаламин (HoloTC). Намалените стойности на HoloTC и повишените стойности на метилмалонова киселина и хомоцистеин като допълнителни биомаркери позволяват метаболитно явен дефицит да бъде разпознат на ранен етап. Дори да няма клинични симптоми и серумните стойности на витамин В12 все още са доста над 150 pmol/l, долната граница на референтния интервал.
Неспецифични симптоми на дефицит
Известно е, че метформинът инхибира резорбцията на вътрешния витамин, свързан с вътрешния фактор в червата, като блокира неговия зависим от калций транспортен път през чревната лигавица.
Дефицитът на витамин В12 често остава неоткрит на практика. Неспецифичните признаци включват Липса на ефективност, постоянна физическа слабост след сериозни заболявания, неясна загуба на тегло, нестабилна походка, склонност към падане, депресивни настроения и нарушения на концентрацията.
Недостигът на витамин В12 се среща по-често при метформин
Различни проучвания показват, че пациентите с диабет, които приемат метформин, са по-склонни да имат дефицит на витамин В12. В проучване на южноафриканското напречно сечение, публикувано миналата година 1, това е случаят при почти една трета от 121 пациенти с диабет, лекувани с метформин.
Предвид честотата на предписване на метформин, това се случва много често. С възможно най-високо ниво на доказателство А, бигуанидът е първият избор, ако пациентите с диабет тип 2 не могат да управляват кръвната си захар само чрез промяна на начина си на живот. Препоръките на Американската диабетна асоциация (ADA), актуализирани тази година, виждат това непроменено. „Стандартите за медицинска помощ при диабет“ 2 са сходни в много отношения с препоръките на немската практика на DDG.
Актуализираните препоръки на ADA изрично посочват проблема
За разлика от германските си колеги, американските автори изрично препоръчват нивата на витамин В12 да се проверяват редовно, особено при пациенти с анемия или периферна невропатия.
Знаете ли какво казва специализираната информация за метформин за витамин В12? Погледнахме нагоре, "Намаляване на приема на витамин В12 и понижаване на серумните нива при продължителна употреба на метформин. Това трябва да се разглежда като възможна причина при пациенти с мегалобластна анемия."
Arzneitelegramm също препоръчва „повишено внимание за потребителите на метформин“
Авторите на Arzneitelegramm 3 пишат за това преди пет години: "Предвид настоящото състояние на знанието, това изглежда не е достатъчно, тъй като невропсихиатричните и хематологичните последици от състоянието на дефицит могат да възникнат независимо един от друг. Затова считаме, че е важно да се обърне особено внимание на потребителите на метформин за потенциални невропсихиатрични симптоми, свързани с дефицит на В12. "
Причината за мнението на авторите на телеграмите за наркотици - поискано от колеги - е плацебо-контролирано проучване, публикувано в British Medical Journal през 2010 г. 4. Резултатът им предизвика сензация в професионалния свят: Лечението с метформин (GLUCOPHAGE, генерични лекарства) понижи нивата на витамин В12 средно с 20% в продължение на добри четири години. Поради това авторите препоръчват редовни лабораторни контроли по време на продължителна употреба на пероралния антидиабет.
Независимо от това, авторите на лекарствената телеграма установяват, че наличните по това време доказателства са твърде слаби, за да извлекат препоръка за общ скрининг за дефицит на В12 с използване на метформин.
Прожекцията има смисъл или не?
В цитираното в началото южноафриканско проучване не е открито съвпадение между дефицита на витамин В12 и периферната невропатия. Това се отнася и за подобно холандско проучване на напречното сечение от 2013 г.: Той идентифицира повече от трикратно увеличение на разпространението на дефицит на витамин В12 сред пациентите с диабет, когато се приема метформин (14,1% срещу 4,4%). Тази констатация обаче няма предсказващ характер за едновременната поява на анемия или невропатия. Авторите заключават: Недостигът на витамин няма последствия.
Разбира се, нивата на B12 под референтната стойност в никакъв случай не са синоним на клинично явен дефицит на витамини. Честотата на подобни прояви под формата на мегалобластна анемия или невропатия с метформин е неизвестна.
В случай на нелекуван дефицит на витамин В12, съществува риск от сериозни и понякога необратими хематологични или невропсихиатрични разстройства. В резултат на това диабетните усложнения като невропатии, деменция и сърдечно-съдови заболявания могат да се влошат. В допълнение, дефицитът на вазопротективен витамин също увеличава риска от микроангиопатично увреждане поради повишената кръвна захар.
Лесно лечение: перорално заместване
Така че има основателни причини да се вслушате в препоръките на авторите на ADA и да държите под око проблема с витамин В12. В противен случай съществува риск от неправилно тълкуване на невропатичните симптоми като диабетна невропатия, вместо да се разкрие недостиг на витамин чрез измерване.
Това може да бъде коригирано сравнително лесно чрез парентерално или достатъчно висока доза перорално заместване (около 1000 µg B12/ден p.o.). В същото време се избягват свързаните със страничните ефекти рискове от лечение, насочено срещу предполагаемата диабетна невропатия.
Можете да прочетете най-новите експертни статии по тази тема всяка седмица в блога за диабет на esanum.