Кога заплашва опасността zm-online
Повече от 30 процента от населението развиват дивертикули в червата. Изпъкналостите на лигавицата в чревната стена са предимно безвредни. Въпреки това всеки трети до четвърти засегнат ще изпитва симптоми, които могат да доведат до тежки усложнения на дивертикуларното заболяване. За първи път сега е формулирано в насока как да се процедира диагностично и при кои пациенти са показани терапевтични мерки до и включително сигмоидна резекция.
Повече от две трети от хората на възраст над 60 години имат дивертикули в червата. По правило съответното лице не е информирано за това и няма оплаквания от промените. По-скоро те често се откриват случайно по време на колоноскопия, съобщава координаторът на насоките проф. Д-р. Волфганг Круйс от Кьолн.
Това евентуално може да обясни защо дивертикуларната болест досега едва ли е била във фокуса на медицината, а по-скоро е водила мрачно съществуване. Досега има сравнително малко терапевтични проучвания. Лечението често е емпирично и все още има въпроси без отговор по отношение на патогенезата.
Дискомфорт в лявата долна част на корема
В допълнение, дивертикулумната болест обикновено се проявява с коремна болка и загуба на кръв и обикновено със симптоми, които евентуално могат да бъдат тълкувани погрешно като синдром на раздразнените черва. Трябва да се има предвид дивертикулит, ако има болка в лявата долна част на корема. Поради това заболяването често се нарича "ляво-апендицит".
Болката обикновено се описва като рязане, понякога повтаряща се, понякога постоянна и често се свързва с метеоризъм и промени в поведението на изпражненията, като метеоризмът и дефекацията често водят до краткосрочно облекчаване на симптомите.
Полакиурия или дизурия или дори хематурия, както и болка в областта на гениталиите не са необичайни, което може да показва локални усложнения като образуване на фистула или перфорация в пикочния мехур.
Дивертикулоза и дивертикулит
Ако дивертикулите присъстват в дебелото черво, без човекът да развива симптоми, това се нарича дивертикулоза. Това може да се види при 28 до 45 процента от общото население с нарастващо разпространение с увеличаване на възрастта.
По същество дивертикулите са безвредни, но могат да възникнат различни усложнения, като възпаление в областта на издутината на лигавицата. Такъв дивертикулит крие риск от допълнителни усложнения като кървене и образуване на абсцеси, стенози, фистули и перфорации.
Ако възпалението регресира спонтанно или след подходяща терапия, могат да се очакват и рецидиви на дивертикулит в средносрочен и дългосрочен план, така че да говорим за дивертикуларна болест като цяло. Постоянните или повтарящи се симптоми, приписвани на дивертикулозата без очевиден дивертикулит, се наричат "симптоматично, неусложнено дивертикуларно заболяване". "Остър, усложнен дивертикулит" е перфорация, фистула или абсцес, а "хроничният дивертикулит" е повтарящо се или продължително възпаление, което може да доведе до усложнения като стеноза или фистула.
Хоспитализация и леталност
Според информацията в насоките в последните десетилетия в западните страни действително се наблюдава увеличаване на процента на хоспитализация поради усложнения на дивертикуларна болест, което също засяга все по-млади пациенти. Според резултатите от проучванията в регистъра в САЩ честотата на дивертикуларните заболявания нараства непрекъснато, докато в същото време средната възраст на пациентите, които се нуждаят от хоспитализация поради дивертикули, непрекъснато спада.
Фактът, че острият дивертикулит е заболяване, което трябва да се приема сериозно, показват и данни, които показват смъртност до 13 процента при стационарни пациенти.
Местоположение и патогенеза
Дивертикулите на дебелото черво са придобити изпъкналости на лигавицата и субмукозата чрез слаби мускулни пролуки в стената на дебелото черво. Те обикновено се образуват по вътрешното кръвоносни съдове, наречени vasa recta. Ако изпъкналостите се простират в мускулния слой на чревната стена, тогава има непълни интрамурални дивертикули на дебелото черво. Ако се пресекат всички слоеве на стената, се говори за пълни, задочни дивертикули на дебелото черво.
В западните страни, в съответствие с настоящите насоки, дивертикулите на дебелото черво се образуват предимно в ляво дебелото черво, докато при азиатското население е засегнато предимно дясното дебело черво. Промените обикновено се случват в така наречената сигма, участък от червата, в който могат да бъдат открити многобройни васа ректу, преобладава високо интралуминално налягане и в който перисталтичните вълни на чревното движение се разбиват пред ректума като буферен стоп.
Дивертикулозата може да се насърчи чрез промени в съединителната тъкан и/или промени в чревната инервация в смисъл на ентерична невропатия и произтичащите от това нарушения на чревната моторика. Освен това очевидно има генетично предразположение за развитие на дивертикулоза или дивертикуларна болест.
Възможно е да се развият възпаления в издатините, за което не на последно място може да допринесе задържането на изпражнения, замърсени с бактерии в лумена на дивертикула. В резултат на това може да има перфорация, както покрита, така и отворена перфорация. Повтарящите се пристъпи на възпаление също могат да причинят локална фиброза, удебеляване на стените и стеноза в дългосрочен план. Това може да доведе до симптоми на субилеус и пълно запушване на дебелото черво.
Рискови фактори: много месо, твърде малко фибри
Основните рискови фактори за развитие на дивертикуларна болест включват недостатъчна консумация на диетични фибри. Това вече се показва от наблюдения, че клиничната картина в Африка и Азия, където диетата традиционно е богата на фибри, едва ли играе роля. Има данни и от проучвания, че диетата с високо съдържание на фибри може да намали риска от дивертикулит със и без усложнения.
Поради идеята, че неразградените остатъци от ядки, зърнени храни, царевица или пуканки се забиват в дивертикулите и могат да доведат до натрупване на усложнения, носителите на дивертикул и пациентите често се съветват да избягват тези храни, съгласно насоките. Последните проучвания обаче показват, че яденето на ядки и зърнени продукти не увеличава риска от дивертикулит, а всъщност го намалява.
Дълго време честото консумиране на червено месо също се считаше за рисков фактор за дивертикулоза и дивертикулит. Данните обаче са непоследователни. Докато от една страна, проучванията установиха повишен риск при обилна консумация на месо, настоящото изследване на напречното сечение, подкрепено от колоноскопия, не можа да потвърди връзката. Резултатите по отношение на консумацията на мазнини и риска от дивертикулоза също са непоследователни.
Като цяло комбинацията от нисък прием на фибри и консумация на много червено месо (116,6 g/ден) изглежда увеличава риска от развитие на дивертикуларна болест до 3,22 пъти повече от високото съдържание на фибри (поне 29 g/ден) и един нисък прием на червено месо (28,5g/ден), съгласно указанията. Въпреки това, по отношение на усвояването на микроелементите калий, бета-каротин, витамин С и магнезий, очевидно няма връзка с дивертикуларна болест.
Ефектите от тютюнопушенето са неясни, а също така липсват конкретни данни за консумацията на алкохол.
Ефекти от затлъстяването и липсата на упражнения
Общият рисков фактор за дивертикуларна болест е наднорменото тегло и така наречения заседнал начин на живот. Данните за тази връзка обаче са противоречиви: Има сериозни проучвания, при които не може да се установи пряка връзка, докато от друга страна има проучвания, които определят 1,4-кратно повишен риск с индекс на телесна маса над 30. Асоциацията за възникване на усложнения при съществуващ дивертикулит и наднормено тегло или затлъстяване изглежда е още по-голяма.
Подобна е ситуацията по отношение на липсата на упражнения. Наскоро публикувано проучване на напречното сечение при повече от 2000 тествани субекти не установи връзка между дивертикулозата и физическата активност. От друга страна, е установен 30 процента по-висок риск от дивертикулоза при мъже, които седят поне 52 часа седмично в сравнение с мъжете, които седят по-малко от 16 часа седмично. Няколко големи проспективни кохортни проучвания също показват намаляване на риска от усложнена дивертикуларна болест, включително дивертикуларно кървене поради физическа активност, въпреки че този ефект е документиран само за високо ниво на активност, а не за лек стрес като ходене. Интензивната физическа активност намалява риска от дивертикулит с 25 процента и дивертикуларно кървене с 46 процента в сравнение с мъжете с малко физическа активност.
Коморбидността е посочена като допълнителен рисков фактор в насоките, като връзките се наблюдават по-специално при хипотиреоидизъм, захарен диабет, артериална хипертония и поликистозна бъбречна болест. Съществуват и данни, които показват по-тежко протичане на дивертикуларна болест с имуносупресия. В допълнение, някои лекарства, като нестероидни противовъзпалителни лекарства и кортикостероиди, изглежда увеличават риска от усложнения от дивертикуларно заболяване.
Диагноза
Диагнозата на дивертикулумната болест се основава на медицинската история, включваща запитвания за лекарства и общи рискови фактори, както и клиничния преглед. Според указанията сигмата е чувствителна към натиск по време на палпация, от време на време се разтяга и перкусията издава тимпаничен удар, т.е. ярък звук, подобен на барабан. В допълнение, зависимостта на болката от движение говори за сигмоиден дивертикулит.
По отношение на диференциалната диагноза трябва да се има предвид синдром на раздразнените черва (IBS), при който пациентите с IBS са по-млади, докато пациентите със симптоми, свързани с дивертикулит, са по-възрастни. Дивертикулитът винаги трябва да се има предвид в случай на остра коремна болка, но също така и при по-млади пациенти, в съответствие с настоящите насоки.
В допълнение към палпацията, перкусията и аускултацията на корема, диагностиката включва ректално изследване, измерване на температурата, определяне на левкоцити и С-реактивен протеин (CRP) и анализ на урината. Острото начало, локализирана, нарастваща болка в лявата долна част на корема във връзка с патологични параметри на възпалението (повишаване на температурата 37,6 до 38 ° C, CRP 5 mg/100 ml, левкоцитоза 10-12000/μl) са типични находки за дивертикулит. Параметрите на възпалението обикновено се развиват само в рамките на един до два дни. За потвърждаване на диагнозата насоките препоръчват коремна сонография, която може да се използва за потвърждаване на диагнозата и изясняване на тежестта на дивертикулита.
Ако това не е възможно без никакво съмнение, трябва да се помисли за компютърна томография. Тъй като колоноскопията има повишен риск от перфорация при остър дивертикулит, макар и само леко, тази процедура не е част от рутинната диагностика.
Първична и вторична профилактика
Като основна профилактика срещу дивертикуларно заболяване, насоките препоръчват редовна физическа активност, за поддържане на нормално тегло и вегетарианска диета с високо съдържание на фибри.
Съгласно насоките, понастоящем не са възможни ясни препоръки за вторична профилактика поради липса на съответни проучвания.
Терапия на неусложнена форма
Ако се появят остри симптоми, антибиотиците могат да бъдат премахнати при неусложнен дивертикулит без никакви рискови показатели за усложнен курс. Важно е обаче внимателното клинично наблюдение на пациента. Антибиотичната терапия е показана, ако има повишен риск от усложнения като артериална хипертония, хронично бъбречно заболяване, имуносупресия и/или алергична диатеза.
Симптоматичното неусложнено дивертикуларно заболяване може да се лекува и перорално с месалазин, въпреки че активната съставка не е официално одобрена за това показание в тази страна. Съществуват също доказателства за добра ефикасност на абсорбиращия се антибиотик рифаксимин, който, подобно на месалазин, трябва да бъде тестван в рандомизирани проспективни плацебо контролирани проучвания с ясни крайни точки в съответствие с изискванията в насоките.
По принцип острият неусложнен дивертикулит трябва да се лекува предимно консервативно. Ако обаче няма излекуване, може да се обмисли и оперативна процедура за изключване на усложнения, ако находките напредват и симптомите са постоянни.
Терапия на усложнената форма на заболяването
Ако има усложнен дивертикулит, е необходимо стационарно лечение.
Противно на препоръчаното преди това, отпускът за храна не е абсолютно необходим. Пероралното хранене може по-скоро да се извършва, ако клиничната ситуация позволява. Ако пациентът не пие достатъчно, е показано парентерално заместване на течности. Трябва също да се започне антибиотична терапия. Коя активна съставка е избрана, а също и формата на приложение, т.е.
Ако пациентът не реагира адекватно на консервативна терапия, е показана хирургическа интервенция. Винаги, когато е възможно, се препоръчва операция под формата на избираема резекция на сигмоидната жлеза, въпреки че тази процедура все още не е адекватно документирана от данни от проспективно проучване съгласно насоките.
Кристин Ветер
Ул. Меркенихер 224
50735 Кьолн
[email protected]
Допълнителна информация:
• Насоки за дивертикуларно заболяване/дивертикулит,
• Германско общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS), www.dgvs.de
От гледна точка на стоматологията
Въпреки че в момента има широк спектър от информация за причините, курсовете и възможностите за лечение на дивертикулит, много лечебни подходи не са подкрепени с необходимите доказателства. Многофакторните влияния играят роля в патофизиологията, при което освен структурата на чревната стена, подвижността на интерстициума и възможните генетични предразполагащи фактори, диетата може да окаже значително влияние. Пробиотиците са живи микроорганизми, които, когато се приемат през устата, могат да повлияят на микрофлората на потребителя. Положителните свойства изглежда включват инхибиране на прилепването на патогени, подобряване на целостта на лигавицата и по този начин чревната защита и стимулиране на имунната система. Това обяснява терапевтичния ефект на пробиотични бактерии като Lactobacillus casei и Lactobacillus paracasei за предотвратяване появата и рецидивите на дивертикулит, който все още не е изследван в систематични проучвания, но е описан като примери.
Влиянието на пробиотиците върху здравето на устната кухина:
Пробиотиците не само действат в стомашно-чревния тракт, но имат и орален ефект при поглъщане. Една от хипотезите е, че те заместват кариогенните бактерии и че устната кухина и зъбите в крайна сметка са колонизирани от некариогенни бактерии. В няколко проучвания, независимо от продукта или точната класификация на пробиотика, е показано значително намаляване на натоварването на streptococcus mutans в слюнката. По този начин пробиотиците могат не само да окажат положително влияние върху здравето на червата (като развитието и рецидивите на дивертикулит), но също така да имат и кариес-защитни ефекти. Въпреки това, доказателствата за такава полза все още са слаби. Тъй като пробиотичните бактерии не могат постоянно да колонизират устната кухина, е необходим редовен прием. Млечните продукти с пробиотици могат лесно да бъдат внедрени в ежедневния прием на храна за деца и възрастни за тази цел.
Унив.-проф. Д-р Д-р Моника Даубландър
Старши консултант в Поликлиниката по дентална хирургия
Университетска медицина на университета Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2
55131 Майнц
Д-р Д-р Peer W. Chamberlain
Клиника и поликлиника за орална и лицево-челюстна хирургия в Университета в Росток
Шилингъли 35
18057 Росток