Кога пациентът се нуждае от диализа?

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

нуждае

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 15/2018
  • Кога ще пациентът .

Клинична аптека

Използвайки уравнението на риска KFRE, прогресията на бъбречната недостатъчност може да бъде по-добре оценена

Когато се диагностицира бъбречна недостатъчност, винаги възникват няколко въпроса. Едно от тях е колко бързо ще се развие заболяването при съответния пациент, за да достигне най-накрая етапа, който е известен на английски като „End Stage Renal Disease“ (ESRD). (Почти) пълният отказ на бъбреците е синоним на диализа, бъбречна трансплантация (ако това все още е възможно) или смърт от уремия. Рискът от бърз спад на бъбречната функция може да варира значително при всеки пациент (вижте карето "Стадиране на бъбречна недостатъчност").

Стадиране на бъбречна недостатъчност съгласно KDOGI [1]:

Етап 1: GFR> 89 ml/min с протеинурия: бъбречно заболяване без функционално увреждане

Етап 2: GFR 60 - 89 ml/min без протеинурия: леко функционално увреждане на бъбреците

с протеинурия: бъбречно заболяване с функционално увреждане

Етап 3: GFR 30 - 59 ml/min: бъбречно заболяване с умерено функционално увреждане

Етап 4: GFR 15-29 ml/min: бъбречно заболяване с тежко функционално увреждане

Етап 5: GFR

Ако тази оценка на риска успее с приемлива надеждност, това носи предимства в решението,

  • кой пациент трябва да се наблюдава по-внимателно и да се обгрижва малко по-сложно,
  • на когото трябва да се прави диета малко по-строго (което в крайна сметка може да бъде ограничение на качеството му на живот) и
  • кой с каква спешност може да стане кандидат за списъка с трансплантации в Eurotransplant.

Серумен креатинин и серумна урея като критерии

Когато се разглежда прогнозата за прогресирането на заболяването, бързо стана ясно, че двата конвенционални параметъра на задържане - серумен креатинин и серумен карбамид - са подходящи само в ограничена степен. Тези параметри бяха прекалено голяма снимка, повлияни от мускулната маса и настоящия прием на храна. Самият факт, че креатининът идва от мускулите и следователно се освобождава в кръвта в толкова малки количества, когато липсва мускулна маса, че той вече не се натрупва видимо дори при напреднала бъбречна недостатъчност, води и все още води до много закъснели диагнози (вж. Карето " Проблем със стойността на серумния креатинин ").

Проблем със стойността на серумния креатинин

Креатининът е биологичен отпадъчен продукт, който възниква от креатин фосфат, енергиен резерв на мускулните клетки. Когато креатин фосфатът даде фосфатната си група на ADP, останалият креатин се променя чрез спонтанно затваряне на пръстена в креатинин, който вече не може да поеме фосфатна група и се отстранява от мускулната клетка за бъбречно елиминиране. Около 1% от креатина се губи по този начин всеки ден.

Креатининът се натрупва в серума, когато бъбречната функция намалява, но също така се увеличава умерено при хора с над средната мускулна маса като културисти въпреки нормалната бъбречна функция. Обратно, (все още) нормална серумна стойност на креатинин (

Ненадеждни формули

Двете формули, използвани от лабораториите за клинична химия за превръщане на серумния креатинин в очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR), добавят към неточността. Формулата MDRD (Модификация на диетата при бъбречни заболявания) и формулата CKD-EPI (Хронична бъбречна епидемиологична колаборация) са кръстени на проучванията, в които са разработени [3, 4], и двете имат едно общо нещо: Трябва да се направи без мускулна маса и телесно тегло - те не са известни на лабораторията. Резултатът от изчислението се основава на "средностатистически човек" с телесна повърхност 1,73 м 2, като временно решение. Тук трябва да се отбележи, че изследването, според което средната телесна повърхност на възрастното население в западните страни е 1,73 м 2, е на почти век и днес със сигурност вече не отразява реалността. Всичко това замъгляване води до неточност, която се добавя към променливостта поради различните мускулни маси.

За разлика от формулата MDRD и CKD-EPI, формулата Cockcroft-Gault, която включва телесно тегло, осигурява значително по-надеждни стойности [5].

С коефициент албумин-креатинин за уравнение на риска KFRE

От 2001 г. Navdeep Tangri et al. Тестват формули за идентифициране на пациенти с бъбречна недостатъчност от етап 3 до 5 с бързо прогресиране на заболяването (пълна бъбречна недостатъчност, изискваща диализа в рамките на две до пет години). Изследването е завършено през 2008 г., публикувано през 2011 г., а резултатите са потвърдени чрез мета-анализ, публикуван през 2016 г. [6, 7].

Авторите бързо осъзнават, че формула с 3 променливи, базирана само на възраст, пол и eGFR, не може да предвиди риска от прогресия с достатъчна точност. Формула с 4 променливи добавя коефициент албумин-креатинин в урината - подобно на креатининовия клирънс, креатининът, екскретиран в урината, служи като корекционен фактор. Формула с 8 променливи включва също четири параметъра, които се измерват в серума, а именно калций, фосфат, хидрогенкарбонат и албумин. Тъй като резултатите от формулата с 4 променливи са почти толкова точни, колкото тези за формулата с 8 променливи, тя се утвърди като по-простата формула. Tangri го прави достъпен под формата на „калкулатор на риска“ на началната си страница: бъдърфайлрериск.com [8].

Когато днес се спомене „Уравнение на риска от бъбречна недостатъчност“ (KFRE), може да се приеме, че се има предвид формулата с 4 променливи. Оттогава друго проучване показа, че формулата е приложима и за деца с хронична бъбречна недостатъчност [9].

Проста аналитика

Количественото определяне на албумин и креатинин в урината са сравнително прости анализи, които дори са на разположение като методи за точкова грижа за измерване в практики или аптеки. Тъй като Tangri не предоставя никакви спецификации, eGFR може да бъде включен по-точно в уравнението, използвайки формулата Cockcroft-Gault, отколкото клинично-химичните лаборатории могат да направят с формулата MDRD или CKD-EPI [5]. С KFRE се предлага инструмент за лесно идентифициране на пациенти, които са заплашени от бързо прогресиране на бъбречното си заболяване.

Диета и проблемни електролити

Фармацевтичните грижи за тези пациенти започват с много взискателните съвети относно диетата им.

Националните насоки за здравеопазване „Бъбречни заболявания при диабет при възрастни“ препоръчват дневен прием на протеин от 0,8 g на kg телесно тегло, без да се навлиза в степента на бъбречна недостатъчност. Както показа проучването MDRD, дори по-ниският прием на протеин увеличава смъртността на пациентите поради симптоми на протеинов дефицит (квашиоркор), които имат по-силен ефект от едновременното облекчаване на симптомите на уремия (поради намаленото снабдяване с азот) [10].

Серумните електролити, важни за храненето при пациенти с бъбречна недостатъчност, са калий, фосфат и най-вече натрий. От тях калият е най-важният параметър в краткосрочен план, тъй като бързото нарастване в резултат на хранителна грешка при напреднала бъбречна недостатъчност поради аритмии може да доведе до смърт.

За разлика от калия, дългосрочните последици са на преден план с фосфат, по-специално калцификация на съдовете поради калциев фосфат, който е слабо разтворим при неутрална стойност на pH. Нормалната стойност за фосфат в кръвта е между 0,8 и 1,45 mmol/l и трябва да се поддържа постоянна в тези граници, за да се избегнат дълготрайни увреждания. Правилното управление на фосфатите се състои от намален прием на фосфати и правилното използване на фосфатното свързващо вещество, подходящо за пациента. В допълнение, повечето пациенти имат ограничение на солта до 5 до 6 g на ден, за да се противодейства на нарастващата склонност към отоци.

Обърнете внимание на възможните взаимодействия

От само себе си се разбира, че тези пациенти се нуждаят от критично боравене с лекарства (предписани или желани за самолечение), които могат да застрашат бъбречната функция. Това важи особено за НСПВС, когато пациентите използват инхибитори на ренин-ангиотензиновата система (АСЕ инхибитори или сартани) и диуретици. Взаимодействието, известно като "тройна атака" (тройна атака), е една от най-честите причини за остра бъбречна недостатъчност в гериатрията.

Спрете метформин по-рано?

Пример за ролята, която фармацевтът играе при грижите за пациенти с бъбречна недостатъчност, са съвети за дългосрочно планиране на терапията за диабетици, особено тъй като диабетът е една от основните причини за хронично бъбречно заболяване. През март 2013 г. Комисията по лекарствата на Германската медицинска асоциация (AkdÄ) отчете значително увеличение на спонтанните съобщения, напр. Понякога фатална лактатна ацидоза с метформин [11]. Допреди няколко години метформинът е противопоказан в Германия с GFR под 60 ml/min и сега може да се прилага в намалена доза до GFR от 45 ml/min (съответстващ на етап 3 според KDOGI).

Със своите доклади за лактатна ацидоза, скандинавско проучване показва рисковете от тази практика при пациенти с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. По време на периода на наблюдение от две години 5408 пациенти на терапия с метформин са имали три случая на лактатна ацидоза, но изненадващо нито един от най-високата възрастова група. В един от случаите коморбидността е карцином на панкреаса с метастази в черния дроб, но авторите не виждат връзка с GFR. В останалите два случая, които не показват никакви тежки съпътстващи заболявания, GFR се подобрява значително след събитието, от което авторите заключават, че бързият спад в бъбречните показатели е отключил лактатната ацидоза [12].

Подобно съзвездие се дава при бъбречна недостатъчност, които са идентифицирани като рискови пациенти чрез KFRE. Следователно използването на формулата при диабетици би могло да помогне за спиране на нарастването на лактатната ацидоза, съобщено от AkdÄ, като превключи тези пациенти от метформин към инсулин по-скоро, отколкото твърде късно. Времето ще трябва да покаже дали това всъщност може да успее. |

[2] Kolb GF, Leischker AH. Медицина на застаряващия човек. Научно издателска компания, Щутгарт 2009

[3] Levey AS и сътр. По-точен метод за оценка на степента на гломерулна филтрация от серумен креатинин: ново уравнение за прогнозиране, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

[4] Levey AS и сътр. Ново уравнение за оценка на степента на гломерулна филтрация. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612

[5] Alter M, Zieglmeier M. Перфектната формула. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[6] Tangri N et al. Предсказващ модел за прогресиране на хронично бъбречно заболяване до бъбречна недостатъчност. JAMA 2011; 305 (15): 1553-1559

[7] Tangri N et al. Многонационална оценка на точността на уравненията за прогнозиране на риска от бъбречна недостатъчност. Метаанализ. JAMA 2016; 315 (2): 164-174

[9] Winnicki E et al. Използване на уравнението за риск от бъбречна недостатъчност за определяне на риска от прогресия до краен стадий на бъбречна болест при деца с хронична бъбречна болест. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180

[10] Национални насоки за здравни грижи за бъбречни заболявания при диабет при възрастни; Регистрационен номер. nvl-001d, считано от: 28.09.2015; www.awmf.org

[11] AkdÄ. Увеличаване на спонтанните съобщения за свързана с метформин лактатна ацидоза. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464

[12] Sterner G et al. Бъбречна функция при голяма група от лекувани с метформин пациенти със захарен диабет тип 2. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231