Клиника за асистирана репродукция Gynera за плодовитост
Асистираната репродукция включва онези репродуктивни техники, при които сперматозоидите или ооцитите се манипулират в лабораторията. Най-използваните са:
Изкуствено осеменяване (AI)Ин витро оплождане (IVF)
Изкуствено осеменяване (AI)
Какво е изкуствено осеменяване?
Изкуственото осеменяване, което обикновено се извършва вътрематочно, е медицинска процедура, чрез която обработените сперматозоиди се вкарват директно в матката, за да се увеличи шансът за оплождане.
Когато е посочен AI?
Осеменяването е посочено в:
• Безплодие поради неизвестна причина
• Безплодие, причинено от шията
• Безплодие поради незначителна мъжка патология
• Овулационно безплодие
Изкуствено осеменяване не е ефективен, ако има:
• Тежка обструкция на тръбите или патология
• Преждевременна яйчникова недостатъчност (менопауза)
• Тежка мъжка патология
• Ендометриоза в напреднал стадий
Какви са шансовете за успех?
AI не може да гарантира бременност или раждане на здраво бебе.
Успеваемостта на изкуственото осеменяване варира значително в зависимост от възрастта и причината за безплодието.
Средният процент на успех за цикъл на оценка на въздействието е:
8 - 10% за AI със сперма от партньора
12 - 14% за AI със сперматозоиди от донора
Процентът на бременността е по-нисък в определени ситуации
• Жени над 38 години
• Сперма с ниско качество
• Жени с ендометриоза, тръбна патология, анамнеза за хирургия или сраствания на таза
• Двойки с продължителност на безплодие над 3 години
Бременността след ИИ има същия риск от усложнения като спонтанната бременност:
• Фетални малформации
• Извънматочна бременност
• Двойна или тройна бременност
Ако се използват лекарства за стимулиране на овулацията, рискът от многоплодна бременност се увеличава:
20% процент на бременност при близнаци
Какви са рисковете?
Рисковете от изкуствено осеменяване са ниски и се срещат много рядко:
• Инфекция
Бактерии или вируси, присъстващи в сперматозоидите или влагалището, могат да бъдат транспортирани до матката по време на осеменяване
• Простагландинова реакция
Малки количества простагландини, останали в спермата след обработка, могат да причинят спазми при някои жени,
гадене, диария или треска
• Травма
Някои инструменти, използвани при трудни инсеминации, могат да пробият матката и да причинят болка или кървене
• Други нежелани реакции:
Дискомфорт при използване на спекула
Дискомфорт при боравене с матката и поставяне на инсеминационен катетър
Маточно или цервикално кървене
Какво да правим преди осеменяване?
Необходими разследвания:
• PAP цервикална мазка
• Култура с матката
• Хистеросалпингография (HSG)
• Спермограма със сперматозоидна култура
• Серологични тестове за заразни болести, и двамата партньори:
HBs Ag
HCV Ac
ХИВ
VDRL/RPR
Информирано съгласие:
Преди изкуствено осеменяване и двамата партньори трябва да подпишат писмено съгласие.
Лекарства:
ИА може да се направи в естествен цикъл или след стимулиране на овулацията с лекарства.
Начин на живот:
По време на циклите на IA се препоръчва здравословна диета и нормална физическа активност.
Половите сношения са разрешени и насърчавани в дните преди и след AI.
Как протича цикълът на изкуствено осеменяване?
мониторинг
Важен фактор за успеха на ИИ е правилното програмиране на процедурата. Осеменяването трябва да се извършва по време на или малко преди овулацията.
Повечето специалисти по плодовитост смятат, че еднократно осеменяване е достатъчно, ако времето му е добре изчислено. Шансовете за успех не се увеличават, ако се извършат две оплождания в един и същ цикъл.
Има няколко начина за наблюдение на цикъла и планиране на осеменяването. Вагиналният ултразвук е предпочитаният метод, особено при стимулирани цикли; може да оцени както броя, така и размера на фоликулите на яйчниците и появата на ендометриума, наличието на кисти, миома или други свързани състояния.
Подготовка на спермата
Партньорът събира проба от сперма в деня на изкуственото осеменяване. Сперматозоидите се приготвят в лабораторията, разделяйки функционалните сперматозоиди от другите компоненти и сперматозоидите. За разделяне и подготовка могат да се използват различни среди и техники. По принцип обработката на сперматозоиди отнема между 30 и 60 минути.
осеменяване
Лекарят поставя спекулум във влагалището и излага шийката на матката.
Приготвената и концентрирана сперма се вкарва в матката с помощта на много фин стерилен катетър.
Процедурата по осеменяване, ако се извърши добре, не трябва да причинява дискомфорт.
Какви са препоръките след осеменяване?
Престоят в легнало положение след процедурата не доказа, че увеличава шансовете за успех.
Ако спермата е била поставена директно в матката, тя няма да се отцеди при промяна на позицията.
Леките спазми или кървави петна след ИИ са често срещани симптоми и не изискват лечение.
Препоръчително е да се възобновят обичайните дейности след изкуствено осеменяване.
Следващо посещение след IA:
Ако бременността не е постигната, следващият цикъл на IA се планира, съгласно лечебния план.
След 3-4 неуспешни цикъла на ИИ се препоръчва преоценка и в крайна сметка ин витро оплождане.
Ако тестът за бременност е положителен, ултразвук е насрочен за потвърждение един месец след AI.
Ин витро оплождане (IVF)
Какво е ин витро оплождане?
Това е техника за асистирана репродукция, при която оплождането се извършва извън тялото на майката. Ин витро оплождането (IVF) включва прилагане на хормонално лечение за стимулиране на яйчниците да узреят няколко яйцеклетки и след това да ги събират чрез пункция. Яйцата се оплождат в лабораторията със сперма, а ембрионите се култивират в инкубатор. След няколко дни най-добрите ембриони се прехвърлят в матката за имплантиране.
Ин витро оплождането се препоръчва при:
• Запушване, отсъствие или тежка патология на фалопиевите тръби
• Тежко мъжко безплодие
• Ендометриоза в напреднал стадий
• Неуспех на конвенционалните лечения (при необяснимо безплодие или с известна причина)
• Специални програми:
Даряване на яйцеклетки или ембриони
Сурогатна майка
Преимплантационна генетична диагноза
Какви са шансовете за успех?
IVF не може да гарантира бременност или раждане на здраво бебе.
Средно бременността се получава при 30-40% от ембриотрансферите. Процентът на успех зависи от възрастта на жената, качеството на ембрионите и броя на ембрионите, прехвърлени.
Възрастта на жената влияе значително върху резултата от процедурата, тъй като качеството на яйцеклетките намалява с възрастта.
По същата причина рискът от спонтанен аборт или генетични аномалии на плода се увеличава пропорционално на възрастта на майката.
Какво да правите преди IVF?
Преди IVF процедура са необходими поредица от изследвания, за да може да се лекува всяко състояние, което увеличава рисковете или намалява шансовете за успех. Пълната оценка на начина на живот също може да помогне на двойките с проблеми с плодовитостта да подобрят цялостното си здраве.
След провеждане на разследванията и четене на информационните материали, и двамата партньори обсъждат с лекаря всички подробности за лечението, изясняват всички съмнения и подписват съгласие за ин витро.
Стимулация на яйчниците
Целта на овариалната стимулация е да се определи узряването на няколко фоликула на яйчниците, всеки от които съдържа по едно яйце. Протоколите за лечение са съобразени с индивидуалните характеристики и могат да продължат 2 до 4 седмици. Лекарството е инжекционно и може да се дава у дома.
По време на стимулация на яйчниците е необходимо да се комбинира хормонално супресивно лечение. Той блокира менструалния цикъл и предотвратява преждевременната овулация. Лечението може да започне преди менструация и рядко причинява странични ефекти - горещи вълни, леко главоболие или намалено вагинално кървене.
След 10-14 дни потискането се потвърждава с помощта на хормонални анализи и ултразвук.
Протоколът за стимулиране на яйчниците започва след началото на менструацията, като гонадотропините се прилагат ежедневно, подкожно (Menopur, Puregon, Gonal-f). Дозата на гонадотропините, от която жената се нуждае, за да получи яйчников отговор, варира в зависимост от нейната чувствителност към лекарства.
Основният риск от овариална стимулация е синдром на хиперстимулация, когато в яйчниците се развие прекомерен брой фоликули. Яйчниците се увеличават и има симптоми като дехидратация, гадене, подуване на корема, натрупване на течност в корема. При тежки случаи хоспитализация, интравенозно приложение на течности или коремна течност могат да бъдат отстранени чрез пункция. Хиперстимулацията може да се предскаже и контролира чрез различни методи. Ако рискът е твърде висок, цикълът може да бъде отменен.
Когато нивата на ултразвук и естроген показват, че повечето фоликули на яйчниците са узрели, се дава доза хорион гонадотропин (hCG), за да помогне за окончателното узряване на ооцитите.
Ако получаването на проба от сперма в деня на събиране на яйцеклетки може да е трудно, препоръчително е да се замрази резервна проба от сперма през този период преди прибиране на реколтата.
Събиране на яйцеклетки
Събирането на яйцеклетки се извършва приблизително тридесет и шест часа след приложението на hCG, под обща анестезия или седация. След тоалетната на вагината яйчниците се пробиват под ултразвуково ръководство, с помощта на специална игла, свързана към аспирационната система. Течността от фоликулите се аспирира в епруветки и се изпраща в лабораторията. Цялата процедура отнема 30 минути, а дискомфортът е минимален.
Усложненията на пункцията на яйчниците, като кървене или инфекция, са много редки и възстановяването е бързо. Чувството за коремно напрежение, леки спазми или намалено вагинално кървене са нормални и не изискват лечение. Повечето пациенти могат да се приберат у дома след два часа, но не могат да шофират сами, ако са били успокоявани.
Партньорът събира сперматозоидите чрез мастурбация в същия ден като събирането на ооцитите, след период на въздържание от 2 до 4 дни. Понякога е необходимо да се вземат две проби от сперматозоиди в един и същи ден или хирургично събиране (пункция или тестикуларна биопсия) от уролога.
Осеменяване и оплождане
Някои от най-важните етапи на IVF цикъла се провеждат при затворени врати в лабораторията. Осеменяването на яйцеклетките с подготвени сперматозоиди е последвано, след няколко часа, чрез оплождане, процесът, по който сперматозоидът навлиза в ооцита и се присъединява към него.
След оплождането ооцитът изглежда като клетка с две ядра, наречени про-ядра (етап 2PN). Двете про-ядра се сливат през следващите часове и оплодената яйцеклетка започва да се разделя първоначално на две, след това на 4 клетки.
Класически прехвърлянето на ембриони в матката се извършва 72 часа след събирането на яйцеклетките. Понастоящем ембрионите могат да се култивират в инкубатора до стадия на бластоциста и прехвърлянето в матката се извършва 5-6 дни след прибиране на реколтата.
 |  |  |  |  |
| 24 ч Оплодено яйце | Ден 2 Ембрион 4 клетки | Ден 3 Ембрион 8 клетки | Ден 4 морула | Ден 5 бластоциста |
Култивирането на ембриони до стадия на бластоциста може да предостави ценна информация за потенциала на ембрионите и да позволи по-добър избор на тези, които ще бъдат прехвърлени в матката.
В някои случаи могат да възникнат проблеми по време на етапа на оплождане или по време на клетъчното делене.
Ако сперматозоидите не могат да проникнат в яйцеклетката през първите 24 часа, оплождането не се извършва. Повечето яйца могат да бъдат оплодени само през първия ден и повторното им осеменяване или инжектиране на сперматозоиди (ICSI) на следващия ден няма да дадат повече ембриони.
Често ембрионите нямат клетки, еднакви по размер или форма и имат тенденция да губят клетъчни фрагменти по време на деленето. Появата и степента на фрагментация се анализират, за да се оцени качеството на ембрионите.
Някои ембриони не се делят и не спират да се развиват след първите деления в резултат на естествен процес на подбор. Понякога нито един ембрион не достига етапа на бластоциста.
Техниките за микроманипулация могат да бъдат свързани, в определени ситуации, с класическата процедура. ICSI (Интрацитоплазматично инжектиране на сперматозоиди) се използва при тежка мъжка патология или ако е открит неуспех или ниска степен на оплождане в предишен IVF цикъл. С тази техника в ооцита се инжектира сперма, за да се увеличат шансовете за оплождане. Асистираното излюпване е друга техника на микроманипулация, при която част от ембрионната обвивка се отстранява, за да се улесни имплантирането.
Трансфер на ембриони
Три до пет дни след събирането на яйцеклетки, ембрионите се прехвърлят от инкубатора в матката.
Преди трансфера, медицинският екип ще обсъди с двойката и ще вземе решение заедно за броя на ембрионите, които ще бъдат прехвърлени в матката, и възможното криоконсервиране на допълнителните налични ембриони.
Процедурата за прехвърляне на ембриони в матката не е болезнена. След поставяне на спекулум във влагалището слузът се отстранява от шийката на матката. Ембрионите се вкарват вътре в маточната кухина с помощта на фин катетър през шийката на матката. Ултразвукът може да се използва за насочване и контрол на ембриотрансфера.
По-малко от половината ембриони, които имат нормална еволюция в лабораторията, имат способността да развият бременност. Чрез прехвърляне на повече ембриони в матката шансът за успех се увеличава, но също така и рискът от многоплодна бременност. Обикновено се прехвърлят не повече от 2 ембриони и допълнителни ембриони, ако са с добро качество, могат да бъдат криоконсервирани.
След като ембрионите се съхраняват в матката, тяхното развитие и шансовете за имплантиране вече не могат да бъдат повлияни. Качеството на ембрионите зависи до голяма степен от крайния резултат.
Пациентът може да поднови нормалните си дейности от следващия ден, но е добре да избягва прекомерно физическо натоварване, полов акт, горещи бани или сауна.
През този период се препоръчва вагинално приложение на добавка прогестерон за подготовка на матката и насърчаване на имплантирането.
Счита се за нормално през следващите седмици да се появят коремно напрежение, спазми или намалено вагинално кървене.
Допълнителни ембриони, останали след трансфера, могат да бъдат криоконсервирани за бъдеща употреба. Това може да намали необходимостта от извършване на повече цикли на овариална стимулация и събиране на яйчници.
Прехвърлянето на замразени ембриони изисква подготовка на матката за имплантиране и синхронизиране на нея със стадия на еволюция на ембрионите. Правилната синхронизация може да бъде постигната с помощта на ултразвук и хормонални анализи. Трансферът на ембриони може да се извърши в естествен цикъл, ако има добър хормонален баланс; понякога изкуствен (контролиран от лекарства) цикъл може да бъде по-добър вариант за ефективна подготовка на матката.
Само ембрионите, считани за качествени, се замразяват и след това се прехвърлят в матката. За използването на замразени ембриони е необходимо писменото съгласие на двамата партньори.
Две седмици след събирането на яйцеклетки е насрочен тест за кръвна бременност, дозиране на hCG.
Повишените серумни нива на хормона на бременността hCG показват, че е настъпила имплантация. На този етап задачата се нарича биохимия. Потвърждаването на клинична бременност чрез визуализиране на яйчниковата торбичка може да се направи две седмици след hCG теста.
Ако тестът е отрицателен, менструацията започва през следващите няколко дни. Ще бъде насрочена консултация със специалист, който да анализира развитието на процедурата и да установи възможности за лечение в бъдеще.
Еволюцията на бременността, получена чрез IVF, е подобна на естествената. Както при спонтанната бременност, съществува риск от усложнения, особено при бременни жени на възраст над 37 години или при многоплодна бременност.
• Шансът да забременеете след IVF цикъл е средно между 30 и 40%
Той пада под 20% след 40 години
• Многоплодната бременност се среща в 25-40% от случаите
Той е свързан с повишен риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане или други майчини и фетални усложнения.
• Рискът от спонтанен аборт е 20% - 25%, малко по-висок от естествената бременност (15 - 20%)
• Рискът от извънматочна бременност е 5% и се благоприятства от предишно възпаление на фалопиевите тръби
• Наличието на хидросалпинкс намалява наполовина шанса за бременност чрез IVF
В този случай се препоръчва хирургично лечение преди IVF процедура
• Рискът от малформации при плода е 3-4%, подобно на спонтанната бременност
Рискът се увеличава с възрастта, особено след 38 години
От съществуващите данни изглежда, че криоконсервацията не увеличава този риск.
Двойките, които прибягват до асистирана репродукция, могат да имат големи трудности да се справят с емоционалните предизвикателства на процедурите, особено ако не са завършени успешно. В този случай е важно да се потърси помощта на психолози или групи за подкрепа; Разговорът с някой, който разбира тези преживявания, може да бъде много полезен за преодоляване на труден момент.