Клиника по вирусен хепатит
Цитолитичният синдром е доминиращ в клиничната картина на хроничния вирусен хепатит в стадия на обостряне (репликация). Тежестта му зависи от репликационната активност на вируса и отговора на защитния имунен отговор на организма, насочен към изкореняването му. Етапът на интеграция на хепатит В не е придружен от цитолиза - ремисия.
Продължителността на репликация на HBV варира при пациенти с хроничен хепатит от 6 месеца до много години. Приблизително 50% от пациентите имат сероконверсия (изчезване на HBeAg) със спиране на вирусна репликация и изчезване на цитолиза в рамките на петгодишен период, но рискът от рецидив остава при HBs-пренасяне. Въпреки това, при 20% от HBe-отрицателните пациенти цитолизата и вирусната репликация продължават с откриването на ДНК и HBcAg в чернодробната биопсия. При тези пациенти е изолиран мутант, който не е в състояние да произведе HBeAg. Смята се, че мутантите причиняват по-агресивен ход на хроничен хепатит. Честотата на мутациите се увеличава с продължителността на заболяването и лечението с интерферон. При 10-15% от пациентите репликацията продължава с наличието на всички етикети. Това определя разпределението на непрекъснато повтарящи се и периодични форми на курса.
Най-голямата тежест на цитолизата се наблюдава, когато HBV е суперинфектиран с вируси на HDV, когато на фона на монотонен ход на хроничен хепатит В или здрав носител на HBsAg се развива тежко некротично обостряне с цитолитично-холестатичен характер, ускоряващо се (в рамките на 2 -3 години) прогресията на чернодробна клетъчна недостатъчност с резултат в цироза. В този случай активността на AST е по-висока от ALT. При HDV суперинфекция репликацията на вируса В често намалява, докато HBsAg остава в кръвта, но може да настъпи и обостряне на хепатит В с появата на репликационни белези. Има доста голям процент асимптоматични комбинации от HBV и HDV инфекции, поради което неоправданото предписване на преднизолон или други имуносупресори, които намаляват имунната реактивност при хроничен хепатит В, може да бъде придружено от репликация на HDV и активиране на цитолизата.
Хроничният хепатит С и G по-често протича с изолирано увеличение на ALT и AST, предвид ниското ниво на репликация и виремия, както и защитна цитолиза. Вирусите С и G причиняват увреждане на жлъчните пътища с епителна пролиферация и синдром на интрахепатална холестаза. HCV инфекцията е много по-вероятно от HBV инфекцията да стане хронична. При асимптоматичния ход на хроничния хепатит С анти-HCV се открива случайно, следователно е необходимо определяне на HCV РНК и морфологично изследване на чернодробна биопсия. Постоянството на HCV може да се наблюдава при пациент, въпреки нормализирането на трансаминазите и отрицателния тест за HCV-РНК в серума. В тези случаи РНК се намира в черния дроб и други тъкани. В повечето случаи хроничният хепатит С протича безсимптомно, от момента на инфекцията до първите клинични и лабораторни прояви, преминава дълъг период на латентност (10-20 години) и заболяването често се диагностицира на етапа на цироза с чернодробна клетъчна недостатъчност и портална хипертония. Рядко при посттрансфузионен хепатит има остър ход с резултат от цироза в рамките на една година. Рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином с HCV инфекция е 3 пъти по-висок, отколкото при HBV инфекция.
Трябва да се отбележи, че наличието на други заболявания, предимно алкохолизъм, ефектът от хепатотоксични лекарства, коинфекция с хепатотропни вируси (HBV, HDV, HCV), HIV вируси могат да причинят по-голяма активност на цитолизата и прогресиране до цироза.
Идентифицирането на постоянни признаци на IVS служи като оправдание за хронифицирането на вирусния хепатит.
Степента на хепатомегалия не може да служи като съществен признак на хроничен хепатит и само пункционната биопсия на черния дроб е надежден критерий. Разширяването на черния дроб отразява набор от обратими (остри възпалителни, дистрофични), частично обратими (имунни инфилтрати) и необратими (регенеративни, фибропластични) процеси. Наличието на лимфни, плазмени, моно-, хистиоцитни инфилтрати, открити дори при липса на цитолиза и белези на вирусна репликация, показва хронизирането на процеса. Степента на хистологична активност по-точно характеризира активността на етиологичния фактор. Липсата на структурни промени (некроза на хепатоцити, лимфно-макрофагални инфилтрати) в чернодробната лобула в присъствието на хепатоцити с непрозрачна непрозрачност на стъкловидното тяло показва здрав HBs-носител. Морфологичното подразделяне на доброкачествен (персистиращ) и активен (агресивен) хепатит, поставено по-рано в класификацията на хепатита, понастоящем се разглежда само като характеристика на неговата активност.