Клиника по ендометриоза, диагностика и лечение, Бременност - Добре е да се знае
1. По време на лапароскопия по време на менструация, при някои жени се наблюдава изтичане на кръв от фимбриалната част на фалопиевите тръби.
2. Ендометриозата най-често се открива в най-близките до тръбите тазови области.
3. Фрагменти от ендометриална тъкан от менструална кръв имат способността да растат както в тъканна култура, така и след инжектиране под кожата на корема. Ендометриумът е единствената жлезиста тъкан, която при трофични промени не претърпява некроза или атрофия като други, но се отхвърля, ендометриалните клетки остават жизнеспособни в продължение на няколко часа след отхвърлянето.
4. При експерименти с маймуни, когато шийката на матката е обърната по определен начин и менструалната кръв е насочена в коремната кухина, се развива ендометриоза.
Ендометриозата е патологичен процес, характеризиращ се с образуването на ектопични огнища на функционираща ендометриална тъкан (жлези и строма). Тазовите органи са засегнати предимно: яйчници, фалопиеви тръби, ректално-маточни връзки, ректосигмоидно дебело черво и пикочен мехур.
Ендометриозата се открива и в отдалечени органи, като белите дробове или носната лигавица, и в допълнение, описани случаи на ендометриоза при мъже. Ендометриозата на места, отдалечени от тазовата област, може да бъде следствие от пренасянето на ендометриални фрагменти през кръвоносните и лимфните съдове. Друга причина за появата на ендометриоза е възможността за трансформация на целомичния епител в жлези на ендометриума под въздействието на неспецифични стимули.
Вероятността от развитие на ендометриоза при жените може да се определи от генетични и имунологични фактори. Според J. Sampson et al., Ендометриозата се среща в 6,9% от случаите при близки роднини на пациенти, докато в контролната група тази цифра е само 1%. Dmowski et al. показа, че маймуните с ендометриоза имат намален клетъчен имунитет срещу ендометриална тъкан.
Разпространението на ендометриозата, според различни оценки, варира в широки граници, но се смята, че това заболяване се среща при 25-60% от безплодните жени. Преобладаващото схващане, че ендометриозата се среща само при жени над 30-годишна възраст и по-рядко засяга жени от негроидната раса, сега е опровергано. Ако това заболяване не е описано преди менархе, то благодарение на съвременните диагностични методи (лапароскопия, ултразвуково сканиране) ендометриозата все повече се открива при момичета на възраст 13-19 години. Понякога се откриват анатомични аномалии, които предотвратяват изтичането на кръв от гениталния тракт. Ендометриозата се среща не само при жени, които не раждат, и лекарите трябва да са наясно с възможността за появата й при вторично безплодие.
Ендометриозата трябва да се подозира при всяка жена, която се оплаква от безплодие. Подозренията трябва да касаят онези случаи, когато пациентът се оплаква от дисменорея. Трябва обаче да се помни, че ендометриозата може да бъде асимптоматична. Някои жени с обширна ендометриоза могат да имат малка или никаква болка, докато други с дори минимална ендометриоза имат силна болка. Болката може да се разпространи по целия таз или да се локализира, например в ректума. Участието на ректума и пикочния мехур в процеса също причинява съответни симптоми. Смята се, че при ендометриоза има предменструално зацапване, но по-често при това заболяване менструалната функция не се нарушава.
При ендометриоза матката често е наклонена назад и яйчниците могат да бъдат увеличени. При 30% от пациентите маточно-кръстните връзки са променени и са грудки. Във всички случаи за потвърждаване на диагнозата е необходима лапароскопия.
В случай на сраствания, причинени от ендометриоза, или в случай на големи (повече от 1 cm) ендометриоми, трябва да се извърши хирургично лечение. Задачата на операцията трябва да бъде възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения на вътрешните генитални органи в малкия таз и премахване или каутеризиране на максимално възможния брой патологични огнища. По време на операцията хирургът трябва да избягва образуването на големи огнища на непоправими лезии на перитонеума и да се опита да не уврежда кръвоносните съдове. В този случай честотата на бременностите сред оперираните по този начин жени с тежка ендометриоза ще бъде по-висока, отколкото при жените, оперирани с голям радикализъм, когато се опитват да премахнат цялата тъкан дори с най-малките признаци на промяна. По същия начин отстраняването на тежко засегнат яйчник, когато другата страна е относително нормална, дава по-добри резултати от опитите за по-обширна корекция.
Оперативното лечение се извършва при умерени форми на заболяването, изразени тубо-яйчникови сраствания или големи ендометриоидни тумори. Нежното хирургично лечение включва изрязване, фулгурация или лазерно изпаряване на ендометриума, изрязване на кисти на яйчниците и резекция на засегнатите тазови органи при запазване на матката и поне една тръба и яйчник. За да се предотврати образуването на сраствания, след края на операцията се инжектират приблизително 200 ml 32% разтвор на декстран в коремната кухина. Съкращаването на ректално-маточните връзки помага да се поддържа матката в правилното положение.
Ефективността на операцията по отношение на възстановяване на плодовитостта зависи от тежестта на ендометриозата. При жени с с умерена ендометриоза, бременност след операция настъпва в около 60% от случаите, и с обширни лезии - само 35%. Ако бременността не настъпи в рамките на 2 години след операцията, тогава вероятността от нея в бъдеще е малка. Честотата на рецидиви след операция за ендометриоза обикновено е по-малка от 20%, но когато се случи, повторната операция има малък шанс да повлияе на плодовитостта.
Известно е, че ендометриалните импланти реагират на стероидни хормони по същия начин като нормалния ендометриум. И така, естрогените стимулират растежа на имплантите, а прогестеронът, действащ в цикличен режим, причинява секреторни трансформации в ендометриалната тъкан и спирализация на артериолите, което формира възможността за отхвърляне на ендометриума в отговор на спада на хормоните на овулаторния менструален цикъл. Ектопичният ендометриум реагира на цикличната секреция на хормони по същия начин като нормалния, като по този начин хормоналното потискане на менструацията е основата на лекарствената терапия.
До края на 70-те години най-надеждната алтернатива на „консервативната“ хирургия беше продължителната употреба комбинирани контрацептивни хапчета. Комбинацията от естрогени с гестагени инхибира хода на ендометриозата, причинявайки трансформацията на ендометриалните импланти в децидуални клетки, заобиколени от малък брой неактивни ендометриални жлези. Ефективността на лечението с контрацептивни хапчета се нарича "псевдобременност", тъй като естрогените в комбинация с прогестини причиняват аменорея и децидуализация на ендометриалната тъкан. Обикновено се използва 1 хапче на ден за 6-12 месеца, последвано от увеличаване на дозата до 2 или повече хапчета на ден, за да се предотврати пробивно кървене. Процентът на бременност след спиране на лечението е 40-50%.
Гестагени с продължително действие (медроксипрогестерон ацетат 100-200 mg на месец интрамускулно) инхибира хипоталамо-хипофизната функция, което води до аменорея. По време на приема пациентът се притеснява от наддаване на тегло и депресия, както и продължителна аменорея след лечение.
През 80-те години се появяват лекарства, чието назначаване причинява така наречената псевдоменопауза.
Прилага се също гестринон - производно на 19-нортестостерон. Лекарството има антигонадотропен ефект и се предписва 2,5 mg на 1-ви и 4-ия ден от менструацията и след това 2,5 mg 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца.
Страничните ефекти на даназол и гестринон са свързани както със създаването на хипоестрогенна среда, така и с андрогенните свойства. Най-често, докато приемате лекарства, се наблюдава увеличаване на телесното тегло, задържане на течности, слабост, намаляване на размера на млечните жлези, поява на акне, намаляване на тембъра на гласа, окосмяване по лицето, атрофичен вагинит, горещи вълни, мускулни спазми и емоционална лабилност.
В момента най-адекватното приложение е гонадотропин-освобождаващи хормонални агонисти (GTRH), при която се случва „лекарствена оофоректомия“. Изследванията на Schally и Guillemin направиха възможно идентифицирането и синтезирането, както и създаването на синтетични аналози (агонисти) на GTPH, които имат по-продължително действие и са по-мощни агенти от естествения GTPH. Предписването на агонисти на GTRH намалява чувствителността към ендогенния GTRH, което води до намаляване на секрецията на FSH и LH и намаляване на производството на полови стероиди, включително нивото на естроген намалява до нивото след менопаузата.
Трипторелин - терапията обикновено започва от 1-ви до 5-ия ден на менструалния цикъл: съдържанието на спринцовка с 3,75 mg от лекарството, след предварително смесване с доставения суспендиращ агент (7 ml), се инжектира подкожно в предната коремна стена или интрамускулно на всеки 28 дни до 6 месеца в зависимост от показанията и преносимостта. Лекарството бавно се освобождава от микрокапсулите в кръвта, което прави възможно поддържането на постоянната му концентрация в кръвната плазма, терапевтичната концентрация се поддържа в продължение на 4 седмици. След многократно инжектиране нивото на лекарството се поддържа на постоянно ниво от приблизително 400 pg/ml. Когато се оценява ефективността на лечението на ендометриозата, е важна динамиката на субективните и обективните симптоми. Доказано е, че субективно подобрение (намаляване на болката в тазовата област, дисменорея) се наблюдава при повечето пациенти до края на първия месец от лечението. При 56% от жените ремисията продължава 7-37 месеца след последното инжектиране на лекарството.
Използват се и други начини на приложение на лекарства с GTRH. - госерелин интрадермално 1 път на месец по 3,6 mg, под формата на подкожно депо 1 път на месец в биоразградимия полимерен госелерин, препарати за напояване на носната лигавица ежедневно в дневна доза от 900 mcg буселерин или 400-500 mcg нафарелин.
Възстановяването на менструацията настъпва в рамките на 4-6 седмици; ако настъпи рецидив, основните симптоми на заболяването се възобновяват частично или напълно 2-6 месеца след края на лечението.
Най-ранното възможно идентифициране и определяне на оптималното време на операцията е от първостепенно значение за клиничната практика. Едновременното използване на съвременни технологии (криотерапия, CO2 лазер, електрокоагулация) значително увеличава ефекта от лечението. Хирургичното лечение, последвано от хормонална терапия (агонисти на гонадолиберин) повишава ефективността на лечението с 50%.
Приложения към статията
Ендометриозата трябва да се подозира при всяка жена, която се оплаква от безплодие
Лечението на ендометриоза трябва да бъде цялостно, диференцирано, трябва да се има предвид:
• Възраст на пациента, семейни планове за раждане, лични характеристики.
• Локализация, разпространение и тежест на патологичния процес.
• Комбинация с възпалителен процес (рубцови сраствания), хиперпластични процеси в ендометриума и деструктивни промени в яйчниците.
Комбинацията от естрогени с прогестерони инхибира хода на ендометриозата