Клинично наблюдение на; пациент с алкохолна цироза - Swiss Medical Review

обобщение

Получаването на продължителна абстиненция е от решаващо значение при лечението на пациент с алкохолна цироза. Други аспекти, като профилактика на рак, стомашно-чревни кръвоизливи и недохранване са важни. Наличието на чернодробна недостатъчност, която продължава, въпреки спирането на консумацията на алкохол, трябва да предполага възможността за чернодробна трансплантация, резултатите от която са отлични в дългосрочен план. Ние предлагаме начин на действие, който да се предприеме при ситуации, често срещани при пациенти с алкохолна цироза в компенсирана или декомпенсирана фаза.

Въведение

Значителна част от възрастното население на Швейцария консумира алкохол. Пред анормални чернодробни тестове е обичайно да се предполага наличието на алкохолно чернодробно заболяване. Нито бучка на черния дроб, нито нарушени чернодробни тестове са синоним на цироза. И обратно, нормалните чернодробни тестове не изключват алкохолно чернодробно заболяване.

В този контекст не е лесно да се постави точна диагноза без чернодробна биопсия, която само по себе си ще даде възможност да се уточни наличието на цироза, вероятно свързана със стеатоза или стеатохепатит.

Следващата дискусия обаче ще приеме диагнозата цироза за даденост. Ще развием основните аспекти на управлението на пациенти, страдащи от алкохолна цироза, преди да разгледаме няколко клинични ситуации, често срещани в градската практика при тези пациенти (фигура 1).

клинично

Ежедневна грижа

Освен често използваните резултати (Child-Pugh, MELD (модел за чернодробно чернодробно заболяване)) за оценка на степента на чернодробна недостатъчност в случай на цироза и степента на портална хипертония, 1 абстиненция е фактор най-важната прогноза. По този начин пълното и трайно спиране на алкохола се свързва в по-голямата част от случаите с постепенно, а понякога и драматично подобряване на чернодробната функция.

По този начин ежедневните грижи трябва да имат за цел да получат и затвърдят въздържанието. Съдействието на алкохолен екип е полезно при това управление, както и при формулирането на прогноза за самата алкохолна болест.

Ще бъдат обсъдени други аспекти като лечението на свързано недохранване, предотвратяване на храносмилателни кръвоизливи и откриване на хепатоцелуларен карцином (HCC) и новообразувания в горния аеро-храносмилателен тракт.

Въздържание

Продължителното въздържание се получава само в около 40% от случаите. Всъщност повече от половината от пациентите възобновяват консумацията на алкохол в рамките на една година от първоначалния период на въздържание. Всеки епизод на декомпенсация на асцит или храносмилателен кръвоизлив трябва да породи подозрение за алкохолен рецидив. Управлението има за цел да доведе пациента до абстиненция, ако не и тотална, поне възможно най-дълго. Полезни са редовните, краткосрочни интервюта (фокусирани върху соматичния риск и възможните поведенчески промени). След като се постигне въздържание, може да се обмисли поддържаща лекарствена терапия (налтрексон, акампрозат). Не препоръчваме употребата на дисулфирам, който е свързан с риск от тежък хепатит. 3

Недохранване

Недохранването (измерено чрез антропометрични методи) е често срещано при алкохолна цироза, увеличава риска от инфекция и намалява преживяемостта. Липсата на калориен прием (дискомфорт в корема, свързан с асцит, липса на апетит поради диета с ниско съдържание на натрий, неоправдано ограничаване на протеините при чернодробна енцефалопатия) и повишен протеинов катаболизъм (ефекти на провъзпалителни цитокини като TNF-a) са основните причини. При алкохолна цироза приемът на ентерални калорични добавки подобрява хранителния статус и има тенденция да намалява смъртността. 4 Препоръчва се прием на калории от 35 kcal/kg/d, свързан с 1,5 g протеин/kg/d. В допълнение към приема на витамини, корекцията на недостиг на цинк, често срещана и вероятно участваща в появата на чернодробна енцефалопатия, вероятно е полезна.

Стомашно-чревно кървене

Ако пациентът преди това е имал кървене при VO, трябва да се извърши вторична профилактика чрез ендоскопска ерадикация. Инсталирането на еластични лигатури е по-ефективно и по-добре поддържано от склеротерапията. Препоръчва се комбиниране на бета-блокер по време на ендоскопския период на лечение, до пълното изчезване на VO. Повторната поява на разширени вени (която може да достигне 50% през годината след ерадикацията) оправдава редовния ендоскопски контрол.

В нашата практика наблюдаваме, че VO може да се появи по време на стеатохепатит и да регресира, ако резултатът е благоприятен.

Наблюдение на рака

Новообразувания на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт

Консумацията на алкохол увеличава риска от рак на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт. Този риск, увеличен при пушачите, оправдава скрининг на рак чрез УНГ преглед и ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт при пациенти с алкохолна цироза. Тези препоръки остават валидни дори при въздържане, както и след чернодробна трансплантация поради имуносупресия.

Мониторинг и откриване на хепатоцелуларен карцином

Годишната честота на HCC се оценява на около 1-2% при пациенти с алкохолна цироза. Препоръчително е да започнете скринингова програма веднага след поставяне на диагнозата цироза. 7 Ултразвукът на корема е метод на избор с чувствителност от 70 до 80% и специфичност от порядъка на 90%. Алфа-фетопротеиновият анализ е неадекватен скринингов тест, тъй като е твърде нечувствителен. В действителност, при прага от 20 ng/ml, чувствителността е само 50%. Скенерът е полезен за уточняване на естеството на подозрителна лезия, визуализирана при ултразвук.

Интервалът на наблюдение се определя от скоростта на растеж на тумора, която варира в зависимост от индивида. Повечето експерти предлагат шестмесечен интервал. Възлите, по-малки от един сантиметър в циротичен черен дроб, имат малка вероятност да бъдат HCC. Такива възли трябва да се наблюдават на всеки три месеца в продължение на осемнадесет месеца, за да се открие евентуално увеличаване на размера, което предполага злокачествена трансформация. Възлите, по-големи от един сантиметър, трябва да бъдат изследвани по-внимателно (CT сканиране, ЯМР, алфа-фетопротеинов анализ, биопсия). По време на алкохолен стеатохепатит лезиите с възлест вид могат да отразяват повишена ангиогенеза: поради това се препоръчва да се извърши дистанционно скринингово изследване за стеатохепатит, за да се избегнат възможни фалшиви положителни резултати.