Кисти на яйчниците лапароскопска хирургия
1. Въведение:
- Кистозните аднексални тумори са често срещана патология, особено при жените по време на гениталната дейност.
- Не е възможно официално да се изключи злокачествеността във всички случаи чрез просто клинично и ултразвуково изследване.
- Следователно страхът от оставяне на злокачествен тумор да се развие изисква хистологично изследване на всяка упорита киста и изисква изрязване.
Класическото отношение е лапаротомията. Но този жест изглежда непропорционален, когато знаем, че повечето от тези кисти са доброкачествени и че адхезионните последици от лапаротомия рискуват да нарушат плодовитостта.
- Следователно беше необходимо да се възприеме нов подход, който да позволи пълна ексцизионна хирургия чрез средна лапаротомия за злокачествени тумори и да предотврати тази интервенция за функционални и органични кисти.
Появата на диагностична и след това оперативна лапароскопия даде възможност на този нов терапевтичен подход към кисти на яйчниците с пълна безопасност.
Този строг процес включва 3 етапа:
- прелапароскопска оценка,
- диагностична лапароскопия,
- терапевтична лапароскопия.
2. Предлапароскопска оценка:
- разпит, който уточнява овулаторния характер на циклите,
- клиничен преглед, който уточнява характеристиките на кистата и търси признаци в полза на възможно злокачествено заболяване (фиксирана, неправилна, болезнена маса, компресионен синдром, асцит и др.),
- ултразвук, основен елемент, извършен внимателно и по ендовагинален път. Тя отива:
. потвърждават яйчниковия произход на масата,
. предоставят информация за размера, ехогенността, контурите, дебелината на стената, съществуването на прегради или растителност,
. проверете съществуването на асоцииран асцит.
- рентгенова снимка (ASP), търсеща калцификации,
- плазмен анализ на туморни маркери, по-специално CA 125.
В края на тази оценка могат да възникнат 3 ситуации:
- злокачествен тумор е силно подозиран по клинични и ултразвукови критерии (фиксирана маса, аденоиди, асцит и др.).
- функционална киста: чиста течна киста, по-малка от 8 cm, едноочна, едностранна, тънкостенна, лишена от аденоиди, при жена в период на генитална активност и чиято плазма CA 125 е по-малка от 18 IU/ml.
- кистата е априори не злокачествена и нефункционална: вероятно е доброкачествена органична киста. За потвърждаване на диагнозата е необходима лапароскопия.
3. Диагностична лапароскопия: Вижте специална глава
4. Оперативна лапароскопия:
То се отнася само до лезии, считани за доброкачествени, и веднага следва времето за диагностика.
1) Основни техники:
в) Пункция-биопсия:
Пункцията-биопсия на фрагмент от стена на киста се извършва с ножица.
Тази техника има огромния недостатък, че при хистологично изследване не осигурява целия кистозен джоб и на практика е предназначена само за функционални кисти.
б) Цистектомии:
Целта им е да премахнат цялата стена на кистата, за да позволят цялостно изследване на ана-пътеката и да избегнат риска от рецидив. Има 2 варианта:
● Транспариетална цистектомия (KTP):
- отстраняването на цялата киста се извършва с помощта на лапароскопска мини-лапаротомия,
- коремът е врязан напречно над 2 до 3 cm вертикално от кистата, на теоретичната линия на Pfannenstiel; мускулите са наклонени,
- кистата, предварително пробита и изпразнена, се хваща с помощта на форцепс тип Bengoléa, след което се изтегля навън,
- разцепването на джоба се извършва по традиционния начин,
- След това яйчникът се зашива в 2 равнини и се реинтегрира в перитонеалната кухина,
- коремната стена е затворена в 3 равнини.
● Интраперитонеална цистектомия (KIP):
- това е затворена стомашна хирургия,
- след цистоскопията търсим равнина на разцепване между кистата и здравия яйчник,
- дисекцията се извършва чрез дивергентно сцепление с помощта на 2 захващащи форцепса, поставени един върху черупката на яйчника, а другият върху кистозния джоб,
- този жест изисква много често подмяна на скобите възможно най-близо до зоната на разцепване; често е по-лесно да се отблъсне стената на яйчника, отколкото да се привлече стената на кистата,
- биполярен форцепс хемостаза е рядко необходима.
NB: разцепването може да се извърши и с ножици и атравматични форцепс преди каквато и да е пункция; това се прави в края.