Карта на епидемиологичното проучване на n фокуса на инфекциозно заболяване
Код на формуляра съгласно OKUD __________
Код на институцията съгласно OKPO ________
Одобрена от Министерството на здравеопазването на СССР
04.10.80 N 1030
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ИЗПИТВАТЕЛНА КАРТА N _______
фокус на инфекциозно заболяванеI. Информация за пациента
1. Окончателна диагноза ____________________________________________________________
2. Вид, вид на патогена _____________________________________________________________
3. Пациент: местен (1), посетител (2) _______________________________________________
4. Фамилия, име, бащино име ___________________________________________________________
5. Пол: съпруг. (1), жени. (2) 6. Дата на раждане _________________________________________
ден месец Година
ул. ___________________________________________ къща N ___ сграда. N ____ кв. Н ________
8. Място на работа, учене, N деца. институции ___________________________________________
Професия _________________________________________________________________________
9. Дата на последното посещение на мястото на работа, учене, деца. институции ___________________
10. Лечебно заведение по местоживеене _________________________________________
11. Известие за получения пациент (дата, час) _______________________________________
12. Кой е ръководил (институция) _____________________________________________________
13. Диагностика чрез спешно уведомление _________________________________________________
14. Основните симптоми в ранните дни на заболяването __________________________________________
15. Пациентът (bn) е идентифициран: по време на професионален преглед (1), преглед
по епидемиологични показания (2), търсене на медицинска помощ (3).
16. Дата и час на епидемиологичното проучване ______________________________________ Крайна дата
22. Място на хоспитализация, транспорт _________________________________________________
23. Оставени вкъщи (причина) липса на: епидемиологични показания (1), клинични показания (2), болнични легла (3), отказ от хоспитализация (4).
24. Причина за късна хоспитализация: липса на епидемиологични показания (1), клинични показания (2), болнични легла (3), късно приемане (4), късно диагностициране (5), отказ (6).