Камъни в жлъчката (камъни в жлъчката) Гастроентерология Ръководство за болести

болести

Камъни в жлъчката (камъни в жлъчката, камъни в жлъчката) се състои в образуването на камъни в жлъчката, интра- или екстрахепатални жлъчни пътища. Тази патология често се изразява сред населението като "камъни в жлъчката".

Болестта често се диагностицира случайно при асимптоматични пациенти, по време на рутинна ехография на корема или се извършва по други причини. Друга категория пациенти са симптоматичните, които се появяват или за неспецифични обвинения (смущение в десния хипохондриум, диспепсия, оригване, метеоризъм, подуване на корема, дифузна болка в корема), или за жлъчни колики. Поради високото разпространение на заболяването и риска от усложнения (остър холецистит, холангит, жлъчен панкреатит, перфорации на жлъчния мехур, рак на жлъчните пътища) се препоръчва редовен скрининг чрез абдоминална ехография, особено при категориите на хората, изложени на риск от литогенеза.

Анатомо-физиологично изземване

Жлъчката се секретира в чернодробните клетки и се отделя чрез жлъчния канал на хепатоцитите в жлъчните пътища. Те се съединяват и образуват два чернодробни канала - десен и ляв - които от своя страна се сближават и пораждат общия чернодробен канал (HCC). Общият чернодробен канал се присъединява към кистозния канал и образува холедохалния канал, който се отваря през сфинктера на Оди на нивото на голямата дуоденална папила. Заедно с чернодробната артерия и порталната вена холедохалният канал образува чернодробната педикула. Поради високата вариабилност на имплантацията на кистозен канал в общия чернодробен канал, разделянето на общия чернодробен канал - холедохален канал не е стандартно и се предпочита терминът хепатоколедохален канал или главен жлъчен канал (CBP). Основният жлъчен канал има дължина 8-10 см, калибър 4-10 мм и има 4 части: наддуоденална, ретродуоденална, ретропанкреатична и интрамурална.

Интерпрандиално жлъчката се съхранява в жлъчния мехур, където се концентрира около 20 пъти, чрез реабсорбция на вода и електролити. Всеки ден се отделя около 500-600 ml жлъчка/ден, която достига до дванадесетопръстника само по време на хранене. Диетичните липиди стимулират секрецията на холецистокинин (CCK), което кара жлъчния мехур да се свива и жлъчката да излиза в дванадесетопръстника, където ще влезе в контакт с купата с храна.

Жлъчката се произвежда непрекъснато в чернодробните клетки и съдържа вещества, необходими за усвояването на липидните съединения (хранителни мазнини, мастноразтворими витамини - A, D, E, K). Нормалният състав на жлъчката е: 82% вода, 12% жлъчни киселини (холова, хенодеоксихолова, дезоксихолова и литолова киселина в съотношение 10: 10: 5: 1), 4% фосфолипиди, 1% нестерифициран холестерол, 1% електролити.

Камъните в жлъчката могат да бъдат от 3 вида:

  • холестерол (30%): са светли на цвят (бяло-жълти), имат ниска консистенция, направени са от холестеролна сърцевина, обикновено са единични и големи и са радиопрозрачни (не се виждат при обикновена коремна рентгенография).
  • пигментарни (30%): са тъмни на цвят (кафяво-черни), рентгеноконтрастни (могат да се видят на обикновена коремна рентгенография), множествени и малки по размер, съставени от калциеви соли и билирубин (когато са меки, ронливи), или калциев билирубин (когато е твърд).
  • смесени (40%)

Процесът на образуване на камъни в жлъчката (литоформиране) включва дисбаланс в състава на жлъчния сок, което води до утаяване на вещества, които обикновено се разтварят в жлъчката. Холестеролът и билирубинът се поддържат течни в жлъчката поради наличието на жлъчни киселини, жлъчни соли и лецитин. Когато балансът холестерол/жлъчни соли-лецитин е нарушен (или в смисъл за увеличаване на разтворените вещества, или в смисъл за намаляване на солюбилизиращите вещества), се получава пренасищане на жлъчката в холестерол, с утаяването му под формата на микрокристали. Преминаването на холестерола в кристално състояние води до "удебеляване" на жлъчката и нейния застой в жлъчните пътища (появява се така наречената жлъчна утайка, при която жлъчката "кал" в жлъчния канал). Билиарната утайка насърчава образуването на протеинова/пигментна сърцевина, върху която кристалите на холестерола започват да се отлагат, като по този начин се получава камък.

  • фамилна анамнеза за литиаза
  • напредване на възрастта
  • затлъстяване (пациентите със затлъстяване имат повишена жлъчна екскреция на холестерол, вероятно свързана с повишен прием на мазнини и промени в метаболизма на черния дроб; друг рисков фактор при тези пациенти е внезапната загуба на тегло, за която е установено, че води до пренасищане на жлъчката с холестерол)
  • нарушения на жлъчната подвижност (билиарна дискинезия или така наречената „мързелива жлъчка“)
  • жени (жените са 2 пъти по-склонни да имат камъни в жлъчката, отколкото мъжете)
  • използване на орални контрацептиви
  • хиперлипемия (повишената екскреция на холестерол в жлъчния сок води до намалена разтворимост и хронично пренасищане на жлъчката)
  • диабет
  • ваготомия
  • заболявания/резекции/илеален байпас
  • задача
  • хемолитични нарушения с повишен конюгиран билирубин (директно)
  • муковисцидоза
  • продължително общо парентерално хранене
  • лечение с клофибрат, спиронолактон, фенобарбитал
  • възпалително заболяване на червата (болест на Crohn, улцерозен колит)
  • чревни инфекции с E.Coli или Klebsiella, които причиняват ензимно конюгиране на директен билирубин, с освобождаване на индиректен билирубин, който е неразтворим в жлъчката
  • застой в жлъчния канал
  • стомашна хирургия
  • чернодробна цироза
  • нарушения на чернодробната функция (нисък синтез на жлъчни киселини от холестерол, нарушения на ентерохепаталната верига на холестерола)

Литиазата на пикочния мехур е доста често срещано състояние, с разпространение от 15-20% сред общата популация. Болестта засяга и двата пола, но предимно жени. При децата камъните в жлъчката почти винаги са вторични за вродения дефект, хемолизата или храносмилателното заболяване.

Характерната симптоматика на камъните в жлъчката е жлъчна колика, която възниква поради преходната обструкция на кистозния канал през преминаването на камък.

Билиарната колика е спастична болка (причинена от спазъм на кистозния канал и интравезикуларна хипертония), с висока интензивност, епизодична (нараства прогресивно по интензитет, след това постепенно намалява до подобрение, след което се появява отново), разположена в десния хипохондриум с облъчване в епигастриума, в дясното рамо и гърба (поради връзките на диафрагмалния нерв с брахиалния плексус и паравертебралните плексуси), е придружено от гадене, повръщане. Жлъчните колики често се предизвикват от храна с високо съдържание на мазнини, но могат да се появят и без видима причина. Болките в коликите възникват внезапно, постепенно се увеличават с интензивност в продължение на 15-30 минути, остават на платото няколко часа, след това бавно избледняват, докато се успокоят, след което се появяват отново. Персистирането на болката над 12-24 часа показва появата на усложнение (най-често остър холецистит). Пациентът с жлъчни колики е много развълнуван и не намира аналгетично положение.

Широката достъпност, отсъствието на облъчване, подчертаването на всички видове камъни (рентгенопрозрачни и радиопрозрачни) и лекотата на извършване на коремна ехография направиха простата коремна рентгенография вече не се използва за диагностика на камъни в жлъчката. Характерният за изчислението ултразвуков аспект е на хомогенна хиперехогенна формация, кръгло-овална, със заден конус на сянка. Изотопната сцинтиграфия (HIDA) се използва само в случай на постоянни подозрения за жлъчни заболявания, след като ултразвукът показа нормално изглеждащ жлъчен мехур.

Литиазата на пикочния мехур се ползва от медикаментозно лечение - химическа и хирургична литотрипсия (литотрипсия) - холецистектомия (екстракция на жлъчния мехур). Екстракорпоралната литотрипсия (ESWL) има ефективност от 80-90% при смачкване на ултразвукови изчисления; избягва се поради механични и инфекциозни усложнения и се използва само когато има абсолютни противопоказания за операция (напр. тежка коагулопатия, невъзможна за контрол).

Асимптоматичната литиаза, случайно открита при ултразвуково изследване, не изисква хирургично лечение (освен ако в стената на жлъчния мехур няма отлагания на калций - „порцеланова везикула“ - поради повишения риск от злокачествено заболяване, който е 25%), в този случай - направен е опит за разтваряне на камъни с нисък холестерол чрез медикаментозно лечение с жлъчни киселини (урсодезоксихолова киселина 10-15 mg/kg/ден в продължение на 1 година); по-ниската ефективност на операцията (40%), високите разходи и високата честота на рецидиви (50-70%) направиха лечението с лекарства малко полезно. Профилактична холецистектомия се извършва в избрани случаи, когато има съпътстващи заболявания или персистиращи литогенни фактори (например хемолитични състояния), или ако пациентът изрази желанието си в това отношение.

За симптоматични пациенти се препоръчва холецистектомия или чрез отворен, или чрез лапароскопски подход. Понастоящем лапароскопската холецистектомия е стандартният метод за лечение на симптоматични камъни в жлъчката. Отворената холецистектомия се предпочита при пациенти с ХОББ или сърдечна недостатъчност (при които терапевтичният пневмоперитонеум не може да бъде поддържан), при тези с болестно затлъстяване или прекомерно развити коремни мускули, анамнеза за множество операции в горната част на корема (поради възможни сраствания) и в случай на подозрение за злокачествени лезии в жлъчния канал. Отворената операция включва субкостален наклонен (Kocher) или вертикален разрез (средна линия, свръхумбилна) и може да се извърши или чрез антерограден подход (от дъното на жлъчния мехур до педикулата, когато съществува риск от мобилизация на камъни по време на отделянето на жлъчния мехур от чернодробното му легло ) или ретроградна (от педикулата до дъното на жлъчния мехур, техниката в този случай е по-трудна).

Пренебрегвани, камъни в жлъчката могат да доведат до инфекциозни усложнения - остър холецистит, перфорация на жлъчния мехур (с жлъчен перитонит), механични усложнения - жлъчно-билиарни фистули, билиодигестивни фистули и жлъчен илеус (синдром на Bouveret), вторична холедохална литиаза, панкреатична литиаза и неопластични усложнения - рак на жлъчния мехур.

Първичната жлъчна литиаза (CBP) е най-често вторична за камъните в жлъчката и се появява чрез миграция на камък в жлъчния мехур през кистозния канал в холедохалния канал. CBP литиазата също може да бъде първична при условия, благоприятни за литогенеза, като застой (вторичен за стриктури/стенози на CBP или Vater папила или дисфункция на сфинктера на Оди) или бактериални инфекции (бактериалната глюкуронидаза деконюгира директен билирубин с индиректен билирудин, неразтворим в билиар които ще бъдат включени в калциевите соли).

Появата на камък на главния жлъчен канал при холецистектомиран пациент изисква диференциална диагноза между остатъчна литиаза и рецидивираща литиаза; постоянството на литогенни рискови фактори (напр. хронични хемолитични състояния) и превишаването на 2-годишен период от холецистектомия до момента на диагностициране на CBP литиаза показват рецидив.

Основната жлъчна литиаза се проявява клинично под формата на холедохален синдром (триада на Шарко), който включва колични жлъчни болки, обструктивна жълтеница (с атолични изпражнения, хиперхромна урина) и ангиоколитни явления (треска, студени тръпки). Симптомите могат да се появят внезапно или на фона на диспептичен синдром.

Кръвните тестове показват повишаване на общия билирубин с преобладаване на директен билирубин, повишаване на холестазните ензими (алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, 5-нуклеотидаза, глутамат дехидрогеназа, левцин аминопептидаза) и леко увеличение на трансаминазата.

  • Образни изследвания

Обикновената рентгенография на корема е от малка полза, тъй като може да се подчертаят само рентгеноконтрастни камъни. Ехография на горната част на корема диагностицира, ако диаметърът на BCP е над 1 cm или ако е подчертан холедохалният камък.

ColangioRM осигурява над 95% точност при диагностицирането на CBP камъни.

ERCP (ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография) има както диагностична, така и терапевтична роля и може да се извърши папиларна сфинктеротомия и екстракция на камъни.

Възможностите за лечение на първични камъни в жлъчката са:

  • ERCP
  • лапароскопска интервенция на CBP
  • отворена хирургия на главния жлъчен канал

  • ангиоколит (който може да прогресира до сепсис, образуване на абсцес на черния дроб и хепаторенална недостатъчност)
  • холедохо-храносмилателни фистули (аеробия или екскреция на бариево вещество се случва в жлъчния канал) с възможност за жлъчен илеус
  • papilooddită
  • остър жлъчен панкреатит
  • хроничен панкреатит
  • билиарна цироза (циротична трансформация на черния дроб в случай на продължителна холедохална обструкция)

Интрахепаталната литиаза е рядко явление и включва камъни, образувани в интрахепаталния жлъчен канал и интрапаренхимни калцификации (микрокисти, абсцеси, грануломи, сифилитични венци). Интрахепаталните камъни формират жлъчните пътища и най-често имат локално или сегментно разпределение (изключително рядко дифузно). Интрахепаталната литиаза е почти винаги вторична за нараняване на екстрахепаталния жлъчен канал (стенози, стриктури, жлъчно-храносмилателна анатомия с рефлукс), но може да бъде и следствие от аномалии в интрахепаталната жлъчна система (болест на Кароли - характеризираща се с кистозна дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища, с последователен застой или интрахепатална паразитоза - хидатидоза, аскаридоза). Интрахепаталната литиаза често съжителства с форма на екстрахепатална литиаза (на жлъчния мехур или главния жлъчен канал).

Клинично пациентът с интрахепатална литиаза може да се прояви с хепатомегалия, болка в десния хипохондриум, жълтеница, загуба на апетит, повишена температура, общо неразположение.

Диагнозата се поставя чрез изследване на билиарното дърво с контрастно вещество (холангиография).

Лечението е изключително хирургично и се състои от чернодробни резекции в зависимост от засегнатата област и, ако е необходимо, билиодигестивна анастомоза като хепатоджеюно-термино-латерална анастомоза на Y-контура.

Интрахепаталната литиаза може да бъде усложнена от образуването на микроабсцеси, септични явления и тежка чернодробно-бъбречна недостатъчност.