Какво лечение за ANCA-позитивен васкулит Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Сред васкулитите, засягащи малки съдове, терминът "ANCA-позитивен васкулит" (положителен за антицитоплазмени антитела в неутрофилите) всъщност включва три различни клинични единици. 1,2 Всички са редки системни заболявания (20 случая/милион популация) с променлива клинична експресия. Някои органи обаче са по-често обект на тези възпалителни явления.
По този начин при болестта на Вегенер най-често се засягат бъбреците и белите дробове. При микроскопския полиангиит (PAM) бъбрекът е почти систематично засегнат, като белият дроб се наранява само веднъж на две. И накрая, при болестта на Churg-Strauss преобладава белодробното засягане (грануломатозни лезии, астма, ниво на еозинофилия в плазмата над 10%) (Таблица 1). При болестта на Вегенер и MAP бъбречното засягане се характеризира с нарастващ гломерулонефрит (с хематурия и протеинурия), некротизиращ и бързо прогресиращ. Белодробното засягане, което обуславя преживяемостта на пациента, се характеризира с хеморагичен алвеолит в MAP, допълнен от възпалителна грануломатоза при болестта на Вегенер. 1,2,3
Наличието на ANCA и техните характеристики (цитоплазматични или перинуклеарни, протеиназа 3 (PR3) положителни или миелопероксидаза (MPO) положителни) са важна помощ за диагностицирането на тези заболявания (Таблица 2). 1 Въпреки това тяхната чувствителност и специфичност не са абсолютни (10 до 20% от некротизиращия гломерулонефрит при васкулит са ANCA-отрицателни, докато 20% от болестите на Goodpasture, някои инфекции и определен процент от улцерозен колит са ANCA-положителни). 1,2 Трябва също така да се отбележи, че за повечето автори позитивността към ANCA представлява важен признак на активност на заболяването и тяхното откриване би било полезно например при прогнозиране на клинични рецидиви (ранното лечение на рецидив на базата на ANCA което се позитивизира без клинично увреждане, обаче остава обсъдено). 4 Патофизиологията на тези състояния е сложна и нейното описание е извън обхвата на тази статия (роля на ANCA, ендотелна клетка, TNF-a, лимфоцити и др.).
Нашата цел е да проучим различните лечения за тези васкулити. Преди да се заемем с индукционното лечение, поддържащото лечение и „алтернативното“ лечение, няколко статистически данни ще ни убедят в полезността на започването на тежко лечение при този тип патология възможно най-рано: без лечение средната преживяемост всъщност е пет месеца за смъртност от 90% за две години; при лечение едногодишната преживяемост достига 80%. 3
Индукционно лечение
Поддържащо лечение
Появата на клинични рецидиви (25 до 50% от случаите в рамките на три до пет години) изисква започване на поддържащо лечение. Въпреки че идеалната продължителност на това поддържащо лечение все още се обсъжда (от дванадесет месеца до лечение през целия живот), терапевтичният период от поне една година изглежда от съществено значение. За някои автори продължителността може да варира в зависимост от състоянието (една година за MAP срещу две години за Wegener, когато рецидивите изглеждат по-чести). Единствената сигурност е, че прекратяването на лечението трябва да става под строг клиничен и биологичен контрол.
Изборът на поддържащо лечение трябва да бъде резултат от баланса между неговата ефективност и потенциалните му краткосрочни и дългосрочни странични ефекти. 3 По време на лечението остават показани ниски дози кортикостероиди (10 до 20 mg/ден). 1,2,3 Неотдавнашно европейско проучване показа, че употребата на азатиоприн в доза от 2 mg/kg/ден в продължение на 12 месеца (при пациенти, лекувани за Wegener или PAM със серумен креатинин 2.6
Няколко проучвания демонстрират ефикасността на сулфаметоксазол/триметоприм при болести на Wegener, ограничени до сферата на УНГ, въз основа на честото присъствие на стафилококи ауреус на ниво УНГ и тяхната възможна роля в патогенезата на болестта на Wegener. Например, друго проучване показва клинична честота на рецидиви под 20% за една година (спрямо плацебо) с профилактика, съдържаща сулфаметоксазол/триметоприм (800/160 mg/ден в две дози). Трябва обаче да се отбележи, че в това проучване повече от 20% от пациентите трябваше да спрат лечението след страничните ефекти на антибиотика. Следователно това лечение не е систематично при системна болест на Вегенер, но някои автори също твърдят за положителния ефект на сулфаметоксазола при профилактиката на пневмоцистоза при пациенти върху циклофосфамид при левкопения (CD4 по-малко от 300/mm 3). 3.7
Алтернативни лечения
Съгласно този термин ще използваме стари или нови лечения, които не са били обект на големи проучвания или които се оценяват. Те ще се разглеждат като индукционно или поддържащо лечение или като „спасителна терапия“ в случай на нетолерантност или неуспех на „класическото“ лечение.
Индикацията за плазмафереза (60 ml/kg/ден, максимум 4 l/ден, в продължение на седем до десет дни) се запазва от повечето специалисти в случай на тежка бъбречна недостатъчност (серумен креатинин> 5,7 mg/dl), в в случай на сериозно белодробно увреждане или в случай на неуспех или нетолерантност към конвенционалното лечение. 1,3,8,9 Ползата от плазмаферезата е сравнена с кортикостероидните болуси като индукционна терапия при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Окончателните резултати все още не са публикувани, но предварителните данни за три месеца, които изглежда се потвърждават на дванадесет месеца, показват значително по-нисък процент на пациенти, които все още са на диализа в групата на плазмаферезата (без разлика в смъртността). Трябва обаче да се подчертае, че тези два вида лечение не се изключват взаимно в случай на тежко увреждане на органите. 10.11