Как правилно да се изследва стомашната лигавица и защо; FMC-HGE

образователни цели

Какви са правилата за добро ендоскопско изследване на стомаха ?
Познайте основните техники за характеризиране на лигавицата
Познайте семиологията на основните лезии
Познавайте показанията и методите на биопсия

Тествай се

Въведение

Езопигоденалната ендоскопия (EOGD) е рутинен, широко извършван преглед. Неговата роля е от основно значение при откриването на горните храносмилателни патологии, по-специално на пред-неопластичните езофагеални и стомашни лезии. През последните години няколко препоръки от европейски и американски научени общества изясниха критериите за качество на ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт. Можем да цитираме, в хронологичен ред, препоръките на Американското общество по храносмилателна ендоскопия (ASGE), публикувани през 2015 г. (1), на препоръчаните от Европейското дружество по храносмилателна ендоскопия (ESGE), публикувани през 2016 г. (2) и накрая препоръките на английски език, публикувани в 2017 (3). Тези препоръки имат за цел да подобрят ефективността на EOGD чрез установяване на критерии за качество, съществена стъпка в динамичния подход за качество, чиято постоянна цел е да подобри практиките на гастроентеролозите. Няколко от тези препоръки се отнасят до изследването на стомашната лигавица, като се посочват редица точки, описани по-долу.

Обосновка за препоръки за ендоскопия на горната част на храносмилателната система

Точно както има интервални колоректални ракови заболявания, няколко проучвания показват "пропуснати" лезии по време на EOGD. Мета-анализ на 3 787 пациенти показва процент на неоткрити ракови заболявания от 6,4% за пациенти с ендоскопия през годината преди диагнозата рак на хранопровода и 11,3% за пациенти с ендоскопия през предходните 3 години, без разлика между хранопровода и стомаха ракови заболявания (4). По-конкретно, азиатските проучвания са изследвали дела на пропуснатите стомашни лезии (аденокарцином, високостепенна дисплазия) по време на две последващи ендоскопии: те показват относително висока честота на пропуснати лезии, вариращи от 25 до 40% (5, 6). По-скорошно проучване обаче показва бавно прогресиране на лезиите, поставяйки в перспектива възможна загуба на шанс за пациента (7). Следователно има ясна обосновка за установяване на критерии за качество за високодиагностична храносмилателна ендоскопия, особено за откриване на пред-неопластични лезии.

От терапевтична гледна точка внимателното изследване на стомашната лигавица и особено на аномалии на лигавицата трябва да позволи характеризиране на лезиите, за да се оценят възможните критерии за резектабилност или ендоскопска нерезектабилност. Тази стъпка изисква от практикуващите да научат семиологията на стомашните лезии (васкуларизационна аномалия, релефна аномалия).

Как правилно да се изследва стомашната лигавица ?

Някои критерии за качество за изследване на стомашната лигавица зависят от организацията на услугата за ендоскопия (начин на анестезия, ендоскопи, възможност за записване на изображения), други са по-зависими от оператора (отделено време за ендоскопия, използване на хромоендоскопия според клиничните показания, извършване на систематични биопсии). Таблица 1 описва основните и незначителни показатели, използвани от ESGE за ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт.

Ендоскопи, брой процедури

Понастоящем е добре установено, че използването на ендоскопи с висока разделителна способност подобрява откриването на стомашни диспластични лезии в сравнение с конвенционалната бяла светлина (3,8). Всъщност изследването с бяла светлина не е достатъчно точно, за да се диагностицират и диференцират стомашни предонепластични лезии. Последните препоръки също настояват за минимален брой процедури на оператор: например, английските препоръки определят като показател за качество число, по-голямо от 100 EOGD годишно, на оператор (3).

Подготовка на стомашната лигавица

Също така е необходимо да има добра видимост на стомашната лигавица, без застой на слюнка, мехурчета или слуз. Няма еквивалент на резултата от Бостън за EOGD, но английските препоръки препоръчват например да се посочи в доклада качеството на видимостта на стомашната лигавица. За да се постигне оптимална видимост на стомашната лигавица, се препоръчват различни средства: адекватна въздушна инсуфлация, засмукване на течни остатъци, използване на помпа за измиване. Допълнителната употреба на муколитични (симетикон, N-ацеилцистеин, проназа) или орална премедикация, дадени 10 до 30 минути преди изследването, също са възможни за подобряване на ендоскопското зрение.

Условия на анестезия

Модалностите на анестезията са различни, с възможност за извършване на горна храносмилателна ендоскопия под местна или обща анестезия. Важното е оценката на оператора за добро качество, пълен преглед с анализ на всички анатомични сегменти. Английските препоръки, например, уточняват, че в случай на преглед, считан за незавършен, или при възбуда на пациента или непоносимост, изследването трябва да се повтори с оптимална седация.