Как да се управлява доброкачествена стеноза на l; хранопровод в l; възрастен; FMC-HGE

образователни цели

Определение и причини за доброкачествени рефрактерни стриктури на хранопровода
Описание на техниките за ендоскопска дилатация
Място на други ендоскопски лечения (ендопротези, инжекции) и хирургични показания

Въведение

Доброкачествените езофагеални стриктури се определят от стесняване на лумена на хранопровода, което не е пряко свързано с неопластично заболяване. Те често се срещат по време на ендоскопска практика. Те често са отговорни за намаляване на качеството на живот на пациентите, с дисфагия, недохранване и понякога дихателни нарушения, свързани с вдишване на съдържанието на хранопровода. Стенозата с пептичен произход е най-често срещана, като представлява 60 до 70% от случаите. Другите причини, изброени в таблица 1, могат да бъдат свързани с анатомични аномалии, разяждащи, радиационни или ятрогенни лезии. В зависимост от морфологията си, стриктурите могат да се разглеждат като прости (къси, фокусни, прави) или сложни (дълги повече от 2 см, неправилни, ъглови). Резултатите от ендоскопското лечение са по-добри при прости стриктури. В контекста на доброкачествеността, ендоскопските лечения нямат трайна ефективност при външна стеноза.

еозинофилен езофагит

Синдром на Плъмър-Винсън

Таблица 1. етиологии на доброкачествени езофагеални стриктури

Обикновено са необходими една до три дилатационни сесии, за да се постигнат трайни функционални резултати. Няма единодушно определение за рефрактерна стеноза. Независимо от това, може да се разглежда като такава повтаряща се симптоматична стеноза след 5 сесии на ендоскопска дилатация [1,2]. В тази ситуация могат да бъдат предложени различни ендоскопски техники (ендопротезиране, локално инжектиране на кортикостероиди, разрез). Те не са били обект на сравнителни изследвания и техният избор се основава на местния опит на екипа по ендоскопия и на морфологичния аспект на стенозата. Оценява се използването на биоразградими стентове.

Хирургичното лечение чрез езофагектомия или анастомотична резекция на стенозата е сериозна алтернатива със значителна заболеваемост. Резервиран е за неуспехи на ендоскопските техники и трябва да се претегли спрямо реализирането на итеративни дилатации или самодилатации.

Ендоскопска дилатация

Дилатацията се извършва под обща анестезия при пациент на гладно поне 6 часа [3]. Ако има значителна стаза, може да е необходима по-продължителна бърза или 24-часова водна диета. При липса на доказано превъзходство на една техника над другата, изборът й зависи от навиците на оператора, местните технически ресурси и резултатите от всякакви предишни разширения [1,4]. Използването на флуороскопски контрол по време на процедурата се препоръчва в случай на сложна стеноза и/или не кръстосване или за разширенията със свещта на дистални стриктури, за да се осигури правилното позициониране на края на свещта и липсата на изкривяване на водещия проводник след стенозата. Счита се за процедура с нисък риск от кървене, позволяваща продължаване на аспирина, но не и клопидогрел или антикоагуланти [5]. Тъй като клиничната експресия на всякакви усложнения е ранна, процедурата най-често се извършва амбулаторно.

Възобновяването на правилната диета обикновено изисква диаметър от 12 до 13 mm. Рядко е, че разширението до 15 mm не позволява възобновяването, поне в краткосрочен план, на нормална диета [3]. Дилатацията обикновено води до трайно подобряване на симптомите след 1 до 3 сесии. В проучване на над 1000 процедури Pereira-Lima et al. демонстрира 93% успеваемост за прости стриктури [6]. Основните усложнения са кръвоизлив и особено перфорация. Те са рядкост, рискът от перфорация е между 0,1 и 0,4% [1,7].

Разширяване на свещта

Най-често се използват свещите Savary-Gillard. Те са твърди, имат гъвкав заострен край с дължина 20 см. Диаметърът им е между 5 и 20 мм. Те имат радиопрозрачен маркер, съответстващ на края на заострената зона, което позволява да се провери под флуороскопия дали стенозата наистина е разширена до избрания диаметър. Използването им е безопасно чрез предварително поставяне на водеща жица, избутана нагоре към стомаха. Това най-често е така наречената твърда метална водеща жица "Savary", но също така е възможно да се използва 0,035-инчова гъвкава направляваща жица за особено тесни или пукнатини. Първата минала свещ трябва да бъде избрана с диаметър, малко по-голям от този на стенозата. "Правилото на 3", препоръчващо да се харчат само 3 свещи в една и съща сесия е класическо, но не се основава на валидирани научни данни.