Йон Стегареску

25 март 2010 г.

Аз. данни Общ

Име и фамилия: Боска Марсел

Място на пребиваване: село Floreni, област Anenii-Noi

Социален статус: женен

Дата на допускане: 17. 01. 2010

Ø При хоспитализация: оперирано стомашно заболяване, анастомоза, субкомпенсирана пилорна стеноза, казексия, хиповолемичен шок gr I-II.

Ø Клиника: Оперирано стомашно заболяване, декомпенсирана пилородуоденална стеноза.

Ø Усложнения: Гастроптоза.

Пациентът се оплаква от мъчителна болка, постоянна в епигастриалната област, гадене, постоянно повръщане със стомашно съдържимо, загуба на апетит, жажда, ксеростомия, световъртеж, главоболие, обща слабост.

История на текущото заболяване (медицинска история):

Пациентът се счита за болен от 31.12.09 г., когато се появи внезапна коремна болка, той отиде в болницата и беше опериран от стомашна язва в град Тираспол. Горните симптоми се появиха няколко дни след операцията и постепенно се развиха и на 17.01.2010 г. той се обръща към CNŞPMU за диагностика и лечение.

История на живота на пациента (anamnesis vitae):

Пациентът е роден и живее в село Floreni, област Anenii-Noi, с непълно средно образование. Задоволителни условия на живот. Достатъчно количествена, биологично балансирана диета. Консумира алкохол в умерени количества, не пуши, няма деца, женен е. Контакт с пациенти с туберкулоза, венерически болести в анамнезата - отрича. Неутежнена наследствена съпътстваща история. Не е алергичен към никакви вещества.

III. Обективно изследване (status praesens ):

Общото състояние на пациента е сериозно. Конституционалният тип е нормостеничен (епигастралният ъгъл е 90 °). Позицията на пациента е свободна. Съзнанието е запазено, ясно, изражението на лицето - обикновено. Пациентът е добре ориентиран във времето и пространството.

Б. Изследване на органни системи:

Видима кожа и лигавици:

Видима кожа и лигавици бледорозови, кожа с ниска влажност и еластичност, нисък тургор. Нормална коса и нокти. Устна кухина - чисти, бледорозови лигавици, чубрица на езика

Подкожна мастна тъкан:

Мастната тъкан е слабо развита, дебелината на обвивката в района на Траубе е 0,5 cm. Отокът на долните крайници не се определя.

Палпация на субмандибуларни, цервикални, над- и субклавикуларни, аксиларни, ингвинални, подколенни ганглии не се определя.

Мускулите се развиват задоволително, мускулният тонус и сила са в норма.

Зрителни и осезаеми кости без деформации, без болезнени точки при перкусия.

Във всички стави се запазва пълният обем на движенията, без болка или деформация, палпационно пукане не се определя.

Той е симетричен, без външни фистули, не се определят осезаеми шийни лимфни възли. Зрителната и палпираща щитовидна жлеза не определя при безболезнено палпиране, без пулсация. Аускултацията на дишане на тиреоидната жлеза "титирез" (признак на хиперфункция) не е определена.

Проверка: Формата на гръдния кош е конична. Глобални или локални деформации, "scapulae alatae" не са определени. Над- и интраклавикуларните ямки са запазени, еднакви от двете страни, издутини или ретракции на междуребрените пространства

неопределен. Дишането е ритмично, свободно, честотата на дихателните движения е 18/мин. И двата хемиторакса участват в дихателния акт.

Палпация: Еластичността на гърдите е запазена. Гласовите вибрации са равномерни по симетричните области на гръдния кош. Точките за болка в палпатора не се определят.

Сравнителна перкусия: В цялата белодробна област при перкусия - чист белодробен звук.

1. Апекс белодробни граници

4 см над ключицата

Долни белодробни граници по класически топографски линии

Горен ръб на реброто 6

Горен ръб на реброто 7

Долен ръб на цената 7

Горен ръб на реброто 8

Долен край на брега 8

Горен ръб на реброто 9

Долен край на брега 9

Горен ръб на реброто 10

По-нисък марж на разходите 10

На нивото на прешлена Th 11

Подвижност на белодробната основа по средната аксиларна линия

Аускултация: Дихателната честота е 18/мин., Вдишване на корелация: изтичане е 3: 1. В горните области на двата бели дроба аускултация - везикуларно дишане. В долните области се чува грубо дишане.

Пулс: Пулсът е 100/мин., Ритмичен, пълен, напрежението и амплитудата на пулса на лъчевата артерия са намалени .T.A. -90/65 mmHg. Пулсът е добре определен на бедрените артерии, подколенната, задната тибиална и дорзална педиса на двата крака.

Инспекция на прекордиалната област: Визуално апекс шок не се определя, киселини, епигастрална пулсация не са налице.

Палпация на прекордиалната област: При палпация върховият шок, разположен в лявото междуребрие 5, с 1 cm медиална от медиоклавикуларната линия. Повърхността на върха на удара е около 2 cm², височината, силата и издръжливостта са в норма. Сърдечен удар не се определя. Систоличният и диастоличният тремор при палпация не се определя.

Перкусия на сърцето: Определяне на относителната тъпота на сърцето: дясната граница е в междуребрието 4 вдясно с 1 см странично от ръба на гръдната кост; лявата граница е в лявото междуребрие 5 с 1 cm медиална от медиоклавикуларната линия; горната граница е на лявата парастернална линия, на нивото на реброто 3. Размерите на съдовия педикул в междуребрието 2 са 5 cm. Напречният размер на сърцето е 12 cm. Сърдечната конфигурация е нормална.

Аускултация на сърцето: Честотата на сърдечните контракции е 82/min. Контракциите са ритмични, правилни, намалени.

Инспекция на вените: Югуларни вени - не се определя патологична пулсация или тургор. На долните крайници визуално и осезаемо не се определят болезнени или увеличени венозни сегменти. Няма признаци на тромбофлебит или флеботромбоза.

Кръвно налягане: BP е 90/65 mm. Hg.

Устна проверка: Лигавицата на венците е бледорозова, чиста. Сух, вкусен език.

Коремна инспекция: Формата на корема - обичайна, коремът е симетричен, участва в акта на дишане. Венозните обезпечения (главата на медузите) не са определени .

Повърхностна палпация: При повърхностна палпация в легнало положение, еластичен, безболезнен корем. Перитонеалните признаци (защита и знак на Шоткин - Блумберг) не са определени.

Дълбоко плъзгаща се палпация след Образцов - Стражеско: Сигмоидно дебело черво при палпация цилиндрична, мека, подвижна, с гладка, безболезнена повърхност. Цилиндричен чек, безболезнена, мека, гладка повърхност. Крайният сектор на цилиндричния илеум, безболезнен, мек, с гладка повърхност. Цилиндрично възходящо дебело черво, безболезнено, меко, с гладка повърхност, леко подвижно. Цилиндрично низходящо дебело черво, безболезнено, меко,

с гладка повърхност, леко подвижна. Стомах в увеличен размер и област на луковицата на дванадесетопръстника при мека, безболезнена палпация.

Перкусия: Перкусията определя тимпаничния звук във всички области на корема. В коремната кухина не се определя свободна или капсулирана течност.

Аускултация: Чревното гаргара се определя при аускултация. Перитонеалното триене не се аускултира.

Инспекцията не определя изпъкналостта в левия хипохондриум .

Размери на далака - надлъжни около 10 cm, напречни около 8 cm .

Палпатор увеличен далак, безболезнен .

Черен дроб и жлъчен мехур

Не се определя проминиране или пулсация в десния крайбрежен ръб и десния хипохондриум.

Размер на черния дроб след Кърлов:

между точка 1 и 2 - 9 см;

между точка 3 и 4 - 8 см;

между точка 3 и 5 - 7 cm .

Черен дроб на ръба на крайбрежния ръб, с гладка повърхност, мека, безболезнена консистенция. Жлъчният мехур не е осезаем.

Инспекция на лумбалната област: Няма промени - хиперемия, подуване или ретракция в лумбалната област.

Перкусия на лумбалната област: симптом на Джордани, двустранен отрицателен.

Аускултация на лумбалната област: Не се чува дъх над бъбреците.

Директната и реципрочна фотомоторна реакция е нормална. Областите на хипо-, ан- и кожната хиперсестезия не са определени. Болка по време на периферните нерви не се определя. Походката е координирана, речта ясна, координирана, пациентът отговаря ясно и адекватно на зададените въпроси.

IV. Предполагаема диагноза:

Въз основа на обвиненията на пациента - световъртеж, обща слабост, мъчителна болка в епигастриалната област, дискомфорт в корема, гадене, повтарящо се повръщане със стомашно съдържимо, след което болката изчезва, стомашна хирургия от анамнезата е монтирана предполагаемата диагноза на: Оперирана стомашна болест, Stenosis pilorica, Casexie, Soc хиповолемична гр I-II.

V. План за лабораторни и инструментални изследвания:

За да се определи общото състояние на пациента, за да се подготви за интервенцията, се препоръчва да се направят следните анализи:

1. общ анализ на кръвта

2. общ анализ на урината

3. биохимичен анализ на кръвта

5. Контрастна рентгенография на корема

Общ анализ на кръвта на 03.02.2010г.

Общ анализ на кръвта на 08.02.2010г.

Общ анализ на урината на 03. 02. 2010.

Левкоцити - 1-2 в c/v Глюкоза - neg.

Биохимичен анализ на кръвта

Разширен стомах, гастроптоза.

Пропусклив хранопровод. Кардията не се затваря напълно. В стомаха - стазис течност с хранителни маси, оточна лигавица. Недопустим пилор. Регистрира се дифузен, улцерозен, ерозивен езофагит.

Заключение: Декомпенсирана пилорна стеноза, еритемно-ерозивен езофагит.

Синусова тахикардия. Предсърдна хипертрофия. Лява хиперфункция с промени в миокарда.

Запазено напрежение, синусов ритъм.

VI. Клинична диагноза:

Оперирано стомашно заболяване, декомпенсирана пилородуоденална стеноза, Казексия, хиповолемичен шок степен I-II, остра бъбречна недостатъчност.

- Хирургична реинтервенция за премахване на пилорна стеноза

- Възстановяване на хидроелектрохимичния баланс

- Лечение на бъбречна недостатъчност

Състоянието на пациента е тежко, ясно съзнание, пасивно положение, суха суха кожа, кахексия, везикуларно дишане, честотата на дишане е 18/мин., Намален сърдечен ритъм, T.A.-90/70mmHg. Мек корем, слаб, чувствителен към палпация, налице е диуреза. Бъбречна недостатъчност.

Състоянието на пациента е тежко, ясно съзнание, пасивно положение, суха бледа кожа, кахексия, везикуларно дишане, честотата на дишане е 20/min., Намален сърдечен ритъм, T.A.-90/65mmHg. Мек корем, слаб, чувствителен към палпация, налице е диуреза. Бъбречна недостатъчност.

Министерство на здравеопазването и социалната защита

Държавен университет по медицина и фармация

Ръководител на отдел: д.м.н., проф. Акад. ASRM: Gheoghe GHIDIRIM

Лист за клинично наблюдение

Ръководител на групата: d.ş.m. конф. унив. Генади CONŢU

Куратор: студент от шеста година гр. 1601 Стегареску Йон