Язва - Endo Nord
Язвата е ограничено възпаление с дефект във формата на кратер в лигавицата, който засяга цялата стомашна стена и може да доведе до пробив.
Язвите се срещат най-вече в изпълнителната част на стомаха и в началото на дванадесетопръстника. Повишеното производство на стомашна киселина по-рано се разглеждаше като основа за развитието на язви и твърдението „няма язва без стомашна киселина“ се превърна в догма. Знанията за важността на Helicobacter pylori от своя страна доведоха до предположението за инфекция като причина.
Емоционалното вълнение и професионалното претоварване също могат да имат провокиращ язва ефект чрез сложни регулаторни механизми на централната нервна система. Ефектите на различни лекарства могат да бъдат доказани. Особено внимание се обръща на ацетилсалициловата киселина и кортизона, но също така и на външните нокси като кофеин, алкохол и никотин.
Язвата засяга мъжете 3 пъти по-често, отколкото жените. Язви в дванадесетопръстника обикновено се появяват по-рано (преди 30-годишна възраст), язви в стомаха (вентрикулус) по-късно. Ако честотата на рецидиви е била до 50%, този процент може да бъде значително намален чрез елиминиране на Helicobacter.
Основният симптом на неусложнената язва е болката в горната част на корема. Обикновено при язва на дванадесетопръстника това се посочва в средата и се излъчва вдясно и се характеризира като гладна болка (подобрение чрез прием на храна, но повтарящи се симптоми 2-3 часа по-късно). В случай на стомашна язва приемът на храна има тенденция да влошава болката, посочена в средата на горната част на корема или от време на време от лявата страна. Има гадене и загуба на апетит за кафе и храни с високо съдържание на мазнини, както и за цитрусови плодове и напитки, богати на хидрат на въглена киселина.
Кървенето е най-честото усложнение
Язвата може да наруши (повреди) основен кръвоносен съд, който разкъсва стената на съда и причинява кървене в стомаха или дванадесетопръстника (20%). В зависимост от интензивността на кървенето, постепенна загуба на кръв обикновено не се забелязва, докато масивното кървене води до счупване на кръвта. Утаява се течен, мек, наситено черен „катранен стол“. Това винаги е резултат от загуба на кръв в стомашно-чревния тракт и трябва да се изясни незабавно.
Язви в областта на предната част на стомаха или дванадесетопръстника могат да пробият в свободната коремна кухина (перфорация). Стомашните секрети навлизат в коремната кухина през получената дупка и причиняват възпаление на перитонеума (перитонит). Перфорацията се характеризира с внезапна, силна болка. Всяко движение и шок се измъчват от екстремното дразнене на перитонеума.Пациентите лежат предимно настрани с изпънати крака, тъй като това се понася най-добре.
Свиването и образуването на белези в областта на язвата могат да причинят обструкция в горната част на стомашно-чревния тракт. Първоначално гаденето и загубата на апетит са неспецифични. В повечето случаи няма пълно затваряне, а стеснение (стеноза), което остава за течни хранителни компоненти. Последиците от дългогодишно препятствие са недохранването и постепенното отслабване. В случай на тежка стеноза, повтарящото се повръщане се появява 1-2 часа след хранене. В резултат на стомашното разтягане има нежна издутина в горната част на корема. Поради натрупването на хранителни компоненти има предимно рефлукс в хранопровода със съответните симптоми на езофагит, като киселини в стомаха и болка зад гръдната кост.
Язвите могат да станат злокачествени?
Докато язвата на стомаха може да стане злокачествена, язви на дванадесетопръстника практически никога не стават. Симптомите са силно неспецифични и се характеризират със загуба на тегло и загуба на апетит, най-вече срещу някои храни, които преди това са били добре поносими.
Чести са оплакванията в горната част на корема. Ако продължава дълго време или ако се появява многократно, се изисква ендоскопска оценка. Това позволява да се направи надеждна диагноза или да се докаже инфекция с хеликобактер пилори. Язви в стомаха трябва да бъдат изследвани биопсия (тъканна проба), за да се изключи злокачествена дегенерация.
По време на рентгеново изследване стомаха и дванадесетопръстника се контрастират със смес от барий. Язвата се появява като ниша в хода на релефа на вътрешната лигавица.Рентгеновото подозрение за язва трябва да бъде изяснено ендоскопски. За съжаление, поради слабото приемане на гастроскопията, често се дава предпочитание на по-малко информативното рентгеново изследване.
Показан е рентгенов преглед, особено в случай на усложнения. Злоупотребата може да бъде надеждно диагностицирана от свободния въздух в коремната кухина. Степента на стеноза може да се определи и чрез рентгеново изследване.
Кървенето в целия чревен тракт често се открива само чрез изследване на изпражненията за следи от кръв. Постепенната загуба на кръв води до дефицит на желязо в кръвта поради изчерпването на железните резерви. Трябва да се добавят ендоскопски изследвания на стомаха и червата.
Допреди 10 години операциите поради язви все още бяха често срещани, но днес, благодарение на новите фармакологични вещества и успеха на интервенционната ендоскопия, индикацията за операция се дава само в случай на усложнения на язвената болест.
Лекарствената терапия първоначално означава елиминиране на доказан Helicobacter pylori чрез съответна комбинирана терапия за период от една седмица.
По отношение на по-нататъшното консервативно лечение се предлагат следните класове вещества: Така наречените Н2 блокери (Zantac®, Ulsal®, .) водят до бързо зарастване на язва и следователно са показани при остра, както и при продължителна терапия.
Пълно инхибиране на киселинната секреция се постига от инхибиторите на протонната помпа (PPI). Проведените досега проучвания показват, че ИПП превъзхождат Н2 блокерите в лечението.
Филмообразувателите (напр. Ulcogant®) покриват лигавицата и язвата и по този начин предотвратяват проникването на киселини и други агресивни фактори.
Диетичните мерки са спорни
Докато изследванията стигат до извода, че не съществува специфична диета за язва, ние намираме безброй медицински ръководства с диетични изисквания. Дори в повечето болници терминът „стомашна защита“ е стандартен. Като цяло се дава препоръка да се избягват нещата, които не се толерират. Разрешени са кафе и алкохол в малки количества. Разумното намаляване на приема на храна, особено преди лягане, изглежда има смисъл, за да се избегне прекалено напомпване на стомаха. Никотинът трябва да се избягва изцяло.
Стационарно лечение се изисква само при усложнения на язвена болест. Язви на стомаха и дванадесетопръстника имат висока скорост на спонтанно излекуване. Обикновено се изисква медикаментозна терапия за 3-6 седмици. Ако язвата не е зараснала след 12-седмична терапия, трябва да се има предвид карцином на стомаха.
Интервенционално лечение на усложнения
Кървенето обикновено може да бъде спряно ендоскопски. Канюла с връх на иглата се прокарва през тънък канал на ендоскопа. След това няколко милилитра етоксисклерол или адреналин се инжектират под язвата. Това ще намали притока на кръв и ще спре кървенето. Друг терапевтичен вариант е залепването на язвата. Чрез инжектиране на бързо втвърдяваща се смола, кървящият съд може да бъде компресиран.
Стенозите (стеснения) също могат да бъдат лекувани ендоскопски. Тънка сонда с балон на върха се прекарва през свиването под зрение. При внимателно вдишване на въздух или вода балонът се разгъва и след увеличаване на налягането свиването може да се разшири. Повтаряйки тази мярка, може да се избегне хирургическа интервенция.
Кога е необходима операция?
Индикацията за операция при неусложнени язви рядко се прави поради успеха на медицинските мерки. За запазване на стомаха се използва ваготомия. Това се отнася до прекъсване на нервните клонове на блуждаещия нерв близо до стената на стомаха, което ограничава производството на киселина.
Резекция на стомаха означава отстраняване на част от стомаха. За лечение на язвата се отстраняват двете долни трети на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. Тук трябва да се споменат операциите, описани от Билрот в края на миналия век.
Днес хирургическата намеса се ограничава предимно до лечение на усложнения. Поради възпалението на перитонеума, перфорациите трябва да се оперират бързо. Днес това често е възможно вече лапароскопски. Коремът първо се изпълва с въздух през най-малките разрези на кожата. Пролуката в стомашната или дванадесетопръстника стена може да се затвори с няколко шева. Също така е важно да се почисти напълно цялата коремна кухина от стомашни секрети и възпалителни покрития.
Кървенето, което не може да бъде контролирано ендоскопски, също трябва да се оперира бързо, като по-малките и по-малко стресиращи интервенции (пиърсинг на язва) се дават предимство пред по-големите процедури за резекция (операция Billroth).